我父親，50歲帶病在身，買不到合适的商業健康險

“能買時不想買，想買時卻已經不能買。”在保險業界，這是司空見慣的荒誕日常，對經曆過一番難忘的買保險過程的張凡（化名）而言，這句話就像一句咒語。

幾年前，他想給父親買一份健康保險，無奈卻因體檢報告上的一些小毛病而被各種苛刻條款勸退。

一直以來，包括重疾險、百萬醫療險在内的商業健康險産品，出于風險和收益的考量，都将高齡群體、帶病群體排除在外。這就使得那些已經患上疾病或出現疾病苗頭再想買保險的人，往往陷入追悔莫及的尴尬境地。

不過，這并不是一個販賣焦慮推銷保險的故事。

事實上，目前市面上已經有一些帶病群體可以投保的健康險産品，包括近幾年各地政府力推的惠民保，但由于種種局限，并不能很好地滿足像張凡父親這樣的人群的需求。

由于工作關系，張凡對醫療健康行業有了更多了解。今年兩會期間，有政協委員建議推動普惠保險創新，滿足帶病體人群醫療保障需求。他看到消息，聯想到自己給父親買保險的經曆，當年的困惑再次襲來——生病之後想買保險為什麼這麼難？

他和多位保險行業從業者深談，試圖尋找答案。以下是他的自述。

想保的不能保，還得多花錢，這保險我不買了

一位保險經紀人朋友告訴我，中國人總在近距離感受到健康威脅之後，才會生出買健康險的念頭，連她自己也沒能例外——當年還未進入保險行業時，一位同僚生重病，讓她大受觸動，立刻為父母買了一份健康保險。

我也是如此。母親查出癌症，治療結束後，醫生宣布：接下來定期複查即可，隻要5年内不再複發，就達到了醫學上的治愈。整個家庭終于從放療、化療帶來的令人揪心的陰影中解脫，之後，父親為之前沒有給母親購買一份健康保險而懊惱，為防範于未然，也給我買了一份商業健康險。

感動之餘，我意識到，50歲的父親比我更迫切地需要一份健康保險，既然他舍不得為自己買，那就讓我來吧。誰讓我是他們唯一的孩子呢。

當時是2019年底，剛好有位校友在一家外資保險公司上班。他告訴我，健康險大緻可以分成重疾險和醫療險，前者屬于給付型保險，投保成功之後，在約定期限内每年自動續保，保障終身，一旦确診，保險公司即會理賠參保時約定的相應金額，輕症、中症可以多次賠付，且不影響重症賠付；而醫療險屬于報帳型保險，在滿足理賠條件之後，在醫院花掉多少就能按約定比例報帳多少，承諾保額上限多為百萬級别，是以核保（即保險公司确定參保人是否可以購買此份保險的過程）一般更為嚴格，而且一年一承保，連續性相對較差。

他們公司健康險産品的特點是嚴核保寬賠付，以父親50歲的年紀，需要提供體檢報告，或去保險公司體檢作為健康告知。送出購買申請後還要等待核保結果，核保通過則保險合同成立，以後一旦需要賠付，會非常友善快捷。

“好專業啊！”我不由得感歎。在老家，我印象中，買保險時的健康告知環節常常名存實亡，保險銷售為了交易成功，通常會告訴承保人：“所有選項都勾‘沒有’就可以了。”而一旦這份保險進入理賠階段，就是扯皮和麻煩的開始。

這讓我想在這家外資保險公司為父親買健康險的念頭更加強烈。

考慮到父親有職工醫保，購買健康險的根本目的是為了防重疾，結合我的收入情況，我選擇了賠付15萬那檔的重疾險，一年的保費為9600元，需繳費18年。如果被保險人直到身故也沒有發生賠付，保險公司會返還15萬元。

雖然父親極度反對，但我還是找來了他最新的體檢報告，一張張拍照、上傳，在校友的指引下，一步步進行保險購買操作。

體檢報告顯示，父親的身體已經不是很健康，幽門螺旋杆菌陽性、脂肪肝、肝囊腫、心髒傳導阻滞、高血脂、甲狀腺結節、肺結節……但我并未太在意，因為這些症狀很常見，除了幽門螺旋杆菌正在吃藥治療，其他異常，醫生都說注意飲食、多鍛煉就好，沒什麼大事。

而且，父親未患糖尿病和高血壓——此前校友提醒過我，以父親的年齡，糖尿病和高血壓幾乎是投保的絕對禁忌。

但現實給了我沉重一擊。幾天之後，校友告訴我，核保結果出來了，父親可以承保，但目前出現問題的髒器會被“責任除外”。用大白話來說，父親目前有小毛病的這些器官如果日後出現重疾，保險公司不會理賠。此外，經過綜合評定，保險公司認定為父親承保需要承擔較高的風險，就是要加錢，這樣一來，每年的保費在2萬元左右。

宛如一盆冷水迎頭潑下，我完全不能接受也不了解這樣的結果。怎麼形容當時的心情呢，有茫然、難過，還有些許憤怒。

“醫生都說這些疾病沒什麼大問題呀？”我的語氣飽含了質問。

“很多人都有這種誤解，因為保險公司的标準和醫生的标準不一樣。”校友說，“你想一想，醫生告訴患者現在沒什麼大事，以後萬一出了事，醫生會為患者的醫藥費負責嗎？不會。而保險公司一旦承保，患者之後如果患病，保險公司要付出真金白銀，是以一定會比醫生更加嚴控風險。”

但他的解釋完全不能說服我，仔細算下來，每年2萬元左右的保費乘以18年繳費年限，保費總額遠遠超過了确診重疾後可以賠付的15萬元。而且，父親的胃、甲狀腺、心髒、肝、肺全部被責任除外了，還能有多少得重疾的機率？購買這份保險的意義又在哪裡？

思考一個晚上之後，我退掉了這份重疾險。

雞肋般的“帶病體保險”

我沒有遷怒于校友的意思，現在想想，我們隻是各自所處位置不同。對風險的不同了解，或許是投保人和保險公司之間永恒的天塹。

當我對醫療行業有了更多認識，我對當年買保險的遭遇了解更深了。健康險的首推人群是健康人群，也就是行内所稱“标體”。但如果承保人沒那麼健康，處于将要達到疾病的程度，比如臨界高血壓，危險等級低的小結節，就可以歸類為“非标體”。再進一步，就是父親這種“帶病體”。

2020年以來，全國多地大力推廣惠民保，投保無需任何健康告知，也沒有等待期，這意味着既往症人群也可投保，相比以往商業健康險将老年群體、帶病群體拒之門外，是一個不小的進步，但它仍然不是真正意義上的帶病體保險，因為存在可保不可賠、賠付比例打折等問題。

站在投保人的角度，真正的帶病體保險，其目标客戶群體應該定位于“帶病體”。比如此前曾經概念大火的糖尿病保險。初診糖尿病的患者可以購買這款保險，如果糖尿病進展到終末期，比如産生了視網膜病變，即可獲得賠付。

國内某一線保險公司針對這款産品做過市場調研，該公司健康險部副總經理王遠（化名）有點哭笑不得：“初診糖尿病患者都很有信心，認為自己絕對不可能發展到終末期，買這種保險等于扔錢，就連我們自己公司的同僚都不願意買。”

他提到，吸引力不夠的另一個原因指向資料的缺乏，導緻帶病體保險的産品設計不夠精細。

糖尿病作為内分泌疾病，後期會累及眼睛、腎、心髒等多個器官，引發多種疾病。從初診到發展成終末期，多少人患病1年後出現了哪些并發症，多少人3年後出現了哪些并發症，如果能掌握這些資料，就能測算出各類并發症發生的比例，保險産品将糖尿病可能引發的所有病種都納入承保範圍内，對目标人群的吸引力可能更大。

多位業内人士告訴我，其實在惠民保之前，帶病體保險在業内早已有之，多為類似糖尿病保險的單病種險，但銷量很不好。

“一個緻命的問題在于難以精準定位目标客戶群體。”某保險服務營運商負責人吳齊（化名）說，“比如我們在做的一款面向B肝病毒攜帶者的B肝抗病毒帶病體保險，假如在馬路上發傳單宣傳，有10個人會注意到，但其中可能1個B肝病毒攜帶者都沒有。”

隻有醫院是面向帶病體保險的最佳銷售場所，但保險銷售是一種商業行為，在醫院裡銷售保險，似乎永遠無法大張旗鼓地進行。

其次，就算醫院願意對保險銷售敞開懷抱，也沒有人真正有動力去做這件事。

一線的保險銷售員/保險經紀人往往沒有底薪，收入全部來自保單的傭金。“售價幾百塊的一份醫療險，給到我們的傭金可能就十塊、二十塊錢，理賠時的快遞資料費都不夠，單病種帶病體保險的價格和醫療險在同等區間，早年甚至有贈送的，傭金都不算高。”一位銷售說，“重疾險的保費更高，給到我們的傭金也更高，但帶病體重疾險的費用高于普通重疾險，保障責任要弱一些。”

更重要的是， 帶病體醫療險的理賠成本高，在客戶不信任、沒做好健康告知的情況下，理賠有很大隐患，“我們目前還是以健康人群為主。”

讓本身在醫院工作的人員幫忙推銷或許是個路子，但是存在違規風險——早在2008年，原衛生部醫政司就曾下發通知，禁止各級各類醫療機構及其醫務人員通過醫療服務宣傳、推銷和代售保險産品，禁止接受保險産品經營機關為推銷産品而給予的饋贈。2021年，國家衛健委印發的《醫療機構從業人員廉潔從業九項準則》再次強調，嚴禁向患者推銷商品或服務并從中謀取私利。

“從市場的角度來說，帶病體保險始終難以落地。”那位保險銷售員斷言。

網際網路保險中介公司的精準推送，能夠對定位目标客戶群體起到一定作用，這也是保險公司熱衷于與其合作帶病體保險的原因，但有效風險控制手段的缺失注定無解。

吳齊舉了個例子，B肝導緻的肝硬化，有百分之七八十轉化為肝癌的可能，但在現有的醫療水準下，隻要B肝病毒攜帶者按時服用抗病毒藥物，就能避免肝硬化。“然而保險公司都不敢保B肝攜帶者的肝癌，因為依從性管理跟不上——你怎麼知道他有沒有按時按量吃藥？也沒法管理。”

缺乏有效風險控制的後果是風險事件機率的飙升，而保險公司終究要以盈利為目的，規避風險是他們的一貫追求。是以市場上出現了一些純屬忽悠的帶病體保險，吳齊告訴我，比如一些防XX癌症複發險，業内人士仔細看條款可以發現，隻要是符合投保條件的XX癌患者，基本上沒有複發的可能。

市場有需求，保險公司有動力，然後呢？

換個角度，假如我是保險行業從業者，我完全能了解他們在帶病體保險這件事情上面臨的困境。

但從需求側來看，據統計，大陸慢病人群已達4億，65歲以上人群發病率超過60%。而年齡超過55歲，患有糖尿病、高血壓等慢性病的群體，能夠選擇的健康險種類很少。這個健康風險最高、疾病負擔最重，并且由于身體原因，獲得勞動收入的能力相對較弱的龐大群體，反而得不到充分的醫療保障，我不知該如何了解。

水滴公司合夥人冉偉曾公開表示：在水滴保平台上咨詢或嘗試購買各種健康險産品，但因為身體原因無法投保的使用者，接近千萬量級。

按理，這應該是保險公司的機會。就如王遠所說，“做成了必定是爆款。”

不過，這種對市場的樂觀判斷在一線保險經紀人那裡受到了質疑。保險經紀人蒲妍（化名）告訴我，國人的保險意識仍舊很差，“一個人的身體是無價的，但很多人完全沒有風險意識，一年300塊的百萬醫療險甚至100塊的普惠險都不願意買。大家都在賭機率，或者說賭運氣，那種大病肯定輪不到我吧。但事實是朋友圈每天都有人轉發水滴籌的連結。”

惠民保火熱的時候，她建議老家的一些朋友買一個，“也就是一頓飯錢的事”，沒想到朋友壓根不知道惠民保，最終也沒有買。

我想，主要還是因為絕大多數人已經有了基本醫保，在沒得重大疾病時，基本醫保基本夠用，也就沒有再買其他保險的動力。

有人會拿車險和重疾險做對比，同樣是商業險，而且保費偏高，2020年中國車險總保費收入超過8000億元，重疾險則不到5000億。是身體不如汽車金貴嗎？那倒未必。其一，有車人群支付能力相對更強；其二，交通事故可能造成第三方人身财産損害。還有一點，車險理賠條款不像健康險那麼複雜，相對不容易碰到“這不賠，那也不賠”的情況。

誠然，商業健康險不同于基本醫保，甚至不同于獲得政府大力支援的惠民保，不具備強制性和普惠性，必須對成本和收益斤斤計較。尤其是對賠付率更高的帶病體保險而言，風險把控的要求也更高。但商保機構又不像醫保部門，可以運用豐富的行政手段來實作控費目标。

“資料缺失”是業内談到帶病體保險研發時會反複提及的困難。這是醫療衛生體制使然，大陸患病及用藥資料均掌握在醫療機構和醫保部門手中，商保參與程度相當有限，在醫療費用支付中的占比也較低（目前約為5%）。是以，商保市場主體難以擷取帶病體醫療及病程等相關詳細資料。

在吳齊看來，事實似乎并非完全如此。以一款賣了4000萬單的健康險産品為例，如果以30%的賠付率來算，就是1200萬人的疾病資料——承保人因何患病、有沒有治療、治療效果如何等等——但保險公司對這些近在眼前的資料卻“視而不見”，被錄入系統、進行資料統計和分析的數量是0。

“隻要一款産品沒有超出精算出的理賠成本率，公司能夠盈利，就算完成了任務，他們不太有搜集、整理資料的動力。”吳齊說。

盡管目前市場供需充滿諸多沖突，讓人困惑，王遠仍然看好帶病體保險的前景。他認為，随着健康險市場集中度的提高和網際網路健康險的快速普及，行業競争越發白熱化，加之老齡和慢病群體的迅速擴大，傳統健康險産品增量已經有限。哪怕是出于持續盈利的考慮，保險公司也需要布局新的業務增長點。

蒲妍也清晰記得，趕在《重大疾病保險的疾病定義使用規範（2020年修訂版）》落地之前，保險業瘋狂營銷，甚至掀起了舊版重疾險“搶停售”潮，“相當于這部分需求被提前釋放了，之後的購買需求大幅下降，現在則處于緩慢回升的态勢。”

一些業内專家認為，帶病體保險的前景在于保險産品和醫藥之間的連結。

還是之前提到的慢病人群難管理的問題，至少目前，仍未出現真正有效的健康管理手段，但保險公司可以通過和藥企合作，完美規避風險。

比如一些高血壓帶病體保險，隻要患者購買保險指定的高血壓藥物，相關藥費就可以報帳。

“這種帶病體保險的賠付率可以達到98%、99%甚至超過100%，實質是把患者的醫藥費變成保費。”吳齊算了一筆賬，2020年中國直接醫療支出約為4.3萬億元人民币，其中個人支出有2萬億元，這2萬億裡的大頭都是慢性病患者的藥費，如果哪家保險公司能“攬下”這筆生意，随便和藥企談一點折扣，輕輕松松就将收獲幾十億的保費收入。

在藥品集采和醫保談判的大背景下，一些原研藥企推動這件事的積極性也很高，比如将未進集采或醫保的抗惡性良性腫瘤藥物納入健康險可賠付的藥品名單，這樣一來，藥品的院外銷量就能上升，換一種路徑實作藥企銷售目标。

看起來，帶病體保險還是存在發展空間的。隻是這種“保險+醫藥”的模式下，如果賠付率接近甚至超過100%，保險産品幾乎确定不盈利甚至虧損，就不符合射幸原則了。倘若虧損過大，可能引發金融風險。據我了解，去年監管部門已經對“藥轉保”亮過紅燈。是以，未來還需進一步探索。

在基本醫保不足以覆寫全部醫療費用的情況下，我非常希望帶病體保險能夠在保險公司和醫療機構、藥企等各方的協作和政府的支援下發展起來。因為像我父親這種情況的中老年人，肯定不在少數。

當然，如今我完全明白保險是一種風險共濟，也接受買了可能用不上的結果，我難以了解和接受的，隻是生了病不能買，或者買了之後生病時卻用不上。

（宋昕澤對本文亦有貢獻）

田 為丨撰稿

劉 冉丨編輯

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