中國臨床惡性良性腫瘤學會（CSCO）長期緻力于推動中國惡性良性腫瘤防治事業的發展與進步，2024年，CSCO共計劃釋出32部惡性良性腫瘤診療指南，1部為首次釋出，其餘31部為再版更新，首次出版的指南為《惡性良性腫瘤藥物相關肝損傷診治指南》。這32部指南内容涵蓋大部分常見瘤種，切實推進了大陸惡性良性腫瘤診斷治療的規範化。為了擴大CSCO惡性良性腫瘤診療指南的閱聽人面和影響力，在國家衛生健康委相關司局的指導下，中國醫學論壇報發起“領航計劃—跟着'國家隊'學CSCO診療指南”系列活動，特邀衆多國内惡性良性腫瘤領域大咖和指南執筆專家解讀CSCO惡性良性腫瘤診療指南更新要點，為臨床醫生答疑解惑，培養規範化診療思維，提升大陸惡性良性腫瘤診療能力和水準。
本期活動，我們榮幸邀請了廣東省人民醫院王坤教授為我們解讀《CSCO乳腺癌診療指南2024》中早期乳腺癌部分的更新要點。下面就讓我們一起通過這一篇文章速覽指南更新内容，進而更好地了解指南更新、助力臨床規範化診療！
指南更新要點
整體上，本部分秉承CSCO指南基于循證醫學證據和資源可及性的基本寫作原則以制定最适合大陸國情、指導大陸乳腺癌診療臨床經驗的指南。
術前新輔助治療适應證無更新
滿足以下條件之一者可選擇術前新輔助藥物治療：
1.腫塊較大
2.腋窩淋巴結轉移
3.HER2+
4.三陰性
5.有保乳意願，但惡性良性腫瘤大小與乳房體積比例大難以保乳者
注釋：
乳房原發腫物>5 cm時，即可考慮新輔助治療；若大小為2~5 cm，應綜合其他生物學名額選擇是否先行藥物治療。
專家組成員認同，僅以HER2+或三陰性作為乳腺癌術前新輔助藥物治療選擇的标準時，惡性良性腫瘤應大于2 cm；或可以加入嚴格設計的臨床研究。
HER2+乳腺癌
更新要點一：THP×4方案由原Ⅰ級推薦調整為Ⅱ級推薦，THP×6方案為Ⅰ級推薦。
更新理由：雙靶持續抑制是HER2+患者治療的基石，6周期THP方案更能保證患者的足療程治療。
更新要點二：備注中，H、P為國内已獲批的曲妥珠單抗、帕妥珠單抗及皮下制劑。
更新理由：基于國内藥物審批的加速，H/P産品不斷豐富，對于已有适應證的曲妥珠單抗、帕妥珠單抗都可以考慮。
HER2+乳腺癌從單靶、雙靶到後續精準治療，病理學完全緩解（pCR）率不斷提高，平均達到了60%左右。
早期HER2+乳腺癌發展方向變為兩大類：新輔助階段降階治療；未達pCR輔助升階治療。
降階治療主要展現在豁免化療、豁免手術、減少周期、優化劑型。
PHERGAIN研究提示FDG-PET可以評估識别豁免化療的潛在人群，進而豁免化療；
Elpis研究提示Ⅰ期HER2+和PAM50 HER2-E/ERBB2高表達患者豁免手術；
WSG ADAPT HER2+/HR- 5年生存資料結果顯示短期降階T+P新輔助治療達pCR的HER2+乳腺癌患者也可以獲得較好好療效，探索了減少周期；
HannaH研究是曲妥珠單抗皮下注射聯合化療對比曲妥珠單抗靜脈注射聯合化療(新)輔助治療Ⅰ-Ⅲ期HER2陽性乳腺癌的多中心、随機、開放Ⅲ期臨床研究，證明了皮下給藥有利于乳腺癌慢病化管理，探索了優化劑型。這樣一種新的方式也代表了診治模式的改變，從“以疾病為中心”的診治模式逐漸轉變為“以患者為中心”。
未達pCR輔助升階治療包括靶向序貫、ADC聯合。
術前抗HER2治療僅使用曲妥珠單抗或使用曲妥珠單抗聯合帕妥珠單抗未達pCR的患者後續都推薦強化奈拉替尼治療，即靶向序貫治療。
目前正在探索ADC聯合其他治療的可能，這一方向可能将進一步改變未來的臨床實踐。
三陰性乳腺癌治療
更新要點一：新輔助治療調整為新輔助化療及新輔助免疫治療兩個表格進行推薦。
更新理由：免疫治療在三陰性乳腺癌中的地位不斷提高，适合新輔助免疫治療的人群在不斷增加。
更新要點二：新輔助免疫治療中，TP-AC聯合帕博利珠單抗及TP+PD-1抑制劑納入Ⅰ級推薦。
更新理由：基于KEYNOTE-522研究和cTRIO研究。
KEYNOTE-522在TP-AC基礎上增加PD-1抑制劑帕博利珠單抗作為三陰性乳腺癌的新輔助治療，研究的首要終點是ITT人群的pCR率（近期療效）和無事件生存（EFS）期（遠期療效），兩者都取得了較好的結果。cTRIO研究也顯示，新輔助治療中白蛋白紫杉醇和卡鉑聯合替雷利珠單抗獲得了更高的pCR率，并且耐受性良好。
目前已知新輔助階段強調的是免疫加上化療，化療推進使用含鉑方案，免疫治療推薦使用PD-1抑制劑。未來仍然需要探索的問題包括：①四藥聯合化療是否必須使用？②8個周期的治療是否為标準？③如何預測免疫療效？④如何預測免疫不良反應？（做到早預防、早發現、早治療、全周期）
未來，相信三陰性乳腺癌經過新輔助免疫聯合化療加上輔助強化治療也能達到其他類型基本類似的生存。
HR+乳腺癌
新輔助治療
更新要點一：新輔助治療注釋中新增CDK4/6抑制劑指的是國内已上市的CDK4/6抑制劑，但應考慮輔助治療的适應證。
更新理由：基于輔助治療的适應證。
對于需要術前新輔助治療而又不适合化療、暫時不适合手術或無須即刻手術，以及新輔助化療不敏感或療效欠佳的激素依賴型患者，可考慮新輔助内分泌治療。
輔助治療
治療中強調絕經後HR+乳腺癌輔助内分泌初始治療中芳香化酶抑制劑（AI）+阿貝西利為1A的Ⅰ級推薦；絕經前腋淋巴結≥4陽性HR+乳腺癌OFS+AI+阿貝西利為1A的Ⅰ級推薦；絕經前腋淋巴結1~3陽性且有以下危險因素之一：T25 cm、G3、Ki-67≥20%的HR+乳腺癌OFS+TAM+阿貝西利為1A的Ⅰ級推薦。阿貝西利均為首選。
更新要點二：新增NATALEE臨床研究，對符合臨床研究的患者可考慮瑞波西利；新增“若阿貝西利治療過程中因不良反應無法耐受，可考慮換用瑞波西利”。
更新理由：NATALEE研究涵蓋了所有存在淋巴結轉移的患者以及淋巴結陰性但惡性良性腫瘤較大（T2及以上）或具有高危因素（G3, Ki-67≥20%，基因檢測高危）的患者。研究發現與單獨使用非甾體芳香化酶抑制劑（NSAI）相比，瑞波西利聯合NSAI，顯著降低了患者侵襲性疾病、複發、死亡風險25.2%。是以，對于符合NATALEE臨床研究的患者，可以在非甾體類芳香化酶抑制劑(NSAI)基礎上聯合3年的瑞波西利治療。
解讀專家
王坤 教授
廣東省人民醫院惡性良性腫瘤醫院副院長
博士研究所學生導師
CSCO理事，乳腺癌專委會常委
2019年國之名醫獲得者
2021年NeoCART研究入選美國NCCN乳腺癌指南
2023年人民好醫生-乳腺癌領域傑出貢獻獎獲得者
審閱丨廣東省人民醫院 王坤
編輯丨中國醫學論壇報 桂晶晶