我曾經下鄉到某基層醫院，當地醫生請我會診一個老年（接近80歲）男性病人，患者是一個重度肺功能下降的慢性阻塞性肺病（簡稱COPD）患者，患者在使用布地格福吸入劑，同時患者痰培養發現了曲黴菌，開始口服伏立康唑治療。患者的問題有兩個：一是呼吸困難沒有明顯緩解，二是在服用伏立康唑後出現頭痛頭暈等不良反應。我來到患者床邊，了解完基本情況後，我首先請患者做一遍吸入動作給我看，結果患者根本不會使用這個裝置，他張着嘴按壓藥物裝置，然後做吸入的動作，結果藥粉全部在他嘴裡，并沒有吸到肺裡去。于是我又再次教育患者正确使用吸入裝置。
其次，患者還有便秘，已經有五天未排便了。而COPD患者之是以冬天症狀加重，其中有一項我們比較容易忽略的因素是冬天天氣幹燥，容易發生便秘，而COPD患者由于膈肌無力，在排便過程中不能增加腹壓，導緻排便困難，而排便困難會增加氧耗，反過來又加重病情。
第三，患者是否需要伏立康唑呢？觀察患者的肺部CT，有明顯的肺氣腫和肺大泡以及上葉支氣管擴張，但和之前的肺部CT并沒有太大變化，是以患者痰培養出的曲黴可能是定植，是以可以不急于使用伏立康唑。
本周，我又會診了一個血液科的病例，會診單寫着是一個骨髓移植的病例，診斷為閉塞性細支氣管炎，最近咳嗽症狀明顯，請求會診。我探視病人後，了解患者在診斷血液病前就有過發作性的活動後呼吸困難，但曾經就診呼吸科，肺功能檢查通過氣正常，是以并沒有給予相關藥物治療。但是問題是哮喘本身就是可逆性的疾病，在不發作的時候肺功能可以正常，這個時候通常需要做支氣管激發試驗才能搞清楚是否存在氣道高反應性。不過令人遺憾的是，我們目前多數醫院都沒有開展這個檢查。
2019年8月份患者做了骨髓移植，此後并沒有定期行肺功能檢查。一直到2021年6月患者出現活動後呼吸困難後，做肺功能檢查顯示重度阻塞性通氣功能障礙，但沒有做支氣管舒張試驗，也沒有請呼吸科醫生會診。診斷閉塞性細支氣管炎，給予四聯治療（蘆可替尼+孟魯司特+激素+阿奇黴素），患者病情穩定，仍有活動後呼吸困難。
在了解完情況，我去看了一下肺功能圖形，雖然不能否認BO的存在，但是并不是典型的BO圖形，而且患者也一直沒有接受過吸入激素聯合腎上腺素能激動劑的治療，況且患者一直都有過敏性鼻炎。是以，我不能排除支氣管哮喘存在的可能。
上圖 典型BO 患者的肺功能lt産形
是以這位患者的診治過程中存在幾個問題：
沒有在完全排除哮喘的情況下，僅僅根據臨床症狀比較輕率地診斷為BO；
沒有給予患者吸入ICS+L ABA吸入；
沒有在骨髓移植後定期複查肺功能；因為發生BO的患者肺功能可以更早提示病變的發生，也就是可以在症狀發生之前，患者會更早出現肺功能的異常；
上圖 一位心肺移植患者出現BO肺功能演變過程，可以發現通常在一年之内就會有肺功能明顯異常。
經過多年的臨床摸爬滾打，我發現很多醫生臨床工作缺少章法，以至于經常會顧此失彼，忙前忘後，那麼我們要如何提高工作效率呢？我一直推薦大家使用工作清單。我也曾在公衆号文章裡說過類似的事情（參見《臨床醫學需要一場清單革命 --《清單革命》讀後感》）。
比如，在骨髓移植的病例中，可以讓患者每三個月複查肺功能，并列入随訪複查的表單中。
比如，在COPD住院患者出現呼吸困難時，要列出以下清單：
是否有誘發呼吸困難的因素，如吸煙、接觸過敏的物質、感染加重；
是否使用吸入裝置存在錯誤以及沒有規律用藥；
是否有并發症的存在：自發性氣胸、肺栓塞、肺源性心髒病等；
是否有氧耗增加的事件發生：如便秘、排尿困難；
是否給予了充分的氧療（包括輔助呼吸）；
是否合并其他疾病的存在，如心功能不全、過敏性鼻炎；
是否使用不當的藥物增加氧耗：如口服腎上腺素能激動劑或者老年患者劑量過大的茶堿；
是否存在呼吸道曲黴感染；
然後，拿着這個清單去一一排查相關因素，這樣就不會遺漏一些重要的并發症。例如自發性氣胸，是一個非常容易遺漏的并發症，我本人包括我的同僚以及很多同行都經曆過類似的情況。
是以，我希望大家都能認真閱讀這本清單革命，給自己的工作也列出清單，進而提高臨床工作效率。購書連結：