一文讀懂消化内鏡在IBD疾病評估和管理中的價值
發炎性腸病（IBD）主要包括潰瘍性結腸炎（UC）和克羅恩病（CD），是一種主要累及消化道的慢性、非特異性、發炎性疾病，具有複發性、進展性及緻殘性，嚴重影響患者的生活[1]。
IBD缺乏診斷的金标準，需結合臨床表現、實驗室檢查、内鏡檢查、影像學檢查群組織病理學檢查進行綜合分析并密切随訪[2]。此外，IBD的治療也較為複雜，診斷後需全面評估病情和預後，以制定治療方案，在治療過程中還需定期随訪以評估療效，指導後續治療[1-2]。僅根據臨床症狀，難以反映真實的疾病活動情況[3-4]，也就無法準确地根據病情制定和調整治療方案。是以，使用經驗證的工具，如内鏡檢查确認病情是否緩解非常重要[4]。
消化内鏡不僅在上述提到的診斷/鑒别診斷、病情及預後評估、療效評估方面有重要作用，而且還有癌變監測及并發症治療作用[1,2]，是IBD不可或缺的基本診療方法和技術[1]，受到了國内外權威指南共識的一緻肯定[2,4,5]。本期内容将重點介紹内鏡在IBD療效評估和病情管理中的價值。
新時代，
實作黏膜愈合新目标需看“鏡”
國際IBD研究組織（IOIBD）在IBD治療靶點選擇（STRIDE）共識中提出了“達标治療”臨床管理政策（圖1），表示僅解決症狀并不是一個充分的治療目标，推薦黏膜愈合作為臨床實踐中的治療目标，由此，IBD的治療目标從單純臨床緩解轉變為臨床/患者報告結局（PRO）緩解+内鏡緩解（STRIDE-I共識将内鏡緩解定義為黏膜愈合）的複合治療目标[6]。STRIDE-II共識則進一步将IBD治療目标細化，分為短期、中期及長期目标，其中内鏡愈合（黏膜愈合）是關鍵的長期目标[7]。
圖1.IBD診療思路的變化[6,7]
黏膜愈合對IBD的臨床意義也經多項臨床研究證明，實作黏膜愈合與長期預後改善相關，并可降低手術、住院及腸損傷的風險[7-10]。一項納入了13項研究共2073例UC患者的荟萃分析顯示，與黏膜未愈合患者相比，黏膜愈合患者更多達到長期（至少52周）臨床緩解、長期無激素臨床緩解、長期黏膜愈合、避免結腸切除術[9]。另外一項納入了12項研究共673例CD患者的荟萃分析也顯示，與黏膜未愈合患者相比，黏膜愈合患者更多達到長期臨床緩解、長期黏膜愈合[10]。
而對于黏膜愈合的評估，已有研究表明基于症狀的克羅恩病活動指數與黏膜愈合的相關性差，無臨床症狀的患者于内鏡下仍然可見明顯的黏膜病變，無法準确地反映患者是否達到黏膜愈合[8,11]。内鏡檢查不受患者的臨床表現及主觀感受影響，是目前臨床最為認可的評價黏膜愈合的方式[11]，STRIDE共識也指出，相比影像學，内鏡檢查是界定黏膜愈合更成熟的工具，推薦其用于黏膜愈合的評估[6,7]。
在臨床試驗和實踐中，主要通過評估疾病活動度的内鏡評分對黏膜愈合進行标準、客觀的定義[12,13]。目前常用于評估黏膜愈合的UC内鏡評分系統包括Mayo評分和UC内鏡下嚴重程度指數（UCEIS）；CD内鏡評分系統包括CD内鏡嚴重程度指數（CDEIS）和CD簡化内鏡評分（SES-CD）[6-8,13,14]。但目前對于黏膜愈合的具體定義尚未達成共識[2,13]。STRIDE-II共識将Mayo=0分或UCEIS≤1分定義為UC黏膜愈合，SES-CD＜3分或無潰瘍（如SES-CD潰瘍分項評分=0）定義為CD黏膜愈合（圖2）[7]。大多數臨床研究将Mayo=0或1分定義為UC黏膜愈合[9]，CD黏膜愈合的定義則形式多樣（如SES-CD 0、SES-CD 0-2、SES-CD 0-3）[10,12]。
圖2.STRIDE共識對黏膜愈合的定義[6,7]
疾病評估、治療管理需“求精”，
精準實作黏膜愈合
“達标治療”意味着确定預定目标後，需要進行定期監測和治療優化，直至達到該目标[8]。也就是說，若要實作黏膜愈合，需定期、反複對疾病進行評估，并根據評估結果調整治療方案直至達到黏膜愈合（圖3）[7,8,15]。一項CD患者的内鏡研究發現，及時評估内鏡下疾病活動度（半年左右）和及時調整治療方案能夠增加黏膜愈合的機率[16]。另—項納入27000餘例IBD患者的真實世界研究顯示，與未進行任何早期監測相比，早期（生物制劑治療6個月内）主動内鏡評估黏膜發炎情況可降低疾病相關并發症風險[17]。
圖3.IBD患者達标治療的動态疾病監控[7,15]
▌評估疾病活動度
疾病活動程度和随後的變化需要通過内鏡評分系統精确評估[1,2,8]。常用的評分系統除上述提到的Mayo評分、UCEIS評分、CDEIS評分、SES-CD評分，還有Rutgeert評分[8,13]。這些内鏡評分系統已被多項研究證明能可靠反映IBD的疾病活動度。
一項系統評估表示，Mayo評分的可靠性估計值（ ）介于0.45-0.75，表明内鏡醫師使用此評分的一緻性在中等一緻到基本一緻範圍内[18]。雖然STRIDE-I共識更傾向使用Mayo評分進行真實世界黏膜愈合評估，但越來越多的新證據支援UCEIS評分[15]。有研究證明，UCEIS與UC整體嚴重程度評估高度相關（相關系數：0.93），可靠性和一緻性良好，不受對臨床細節認知的影響[19]；而且相比Mayo評分，UCEIS評分準确反映了患者臨床結局，并可預測中長期預後[20]。
CDEIS和SES-CD評分對CD疾病活動度的評價度均較良好，各内鏡變量的觀察者間一緻性極佳（SES-CD： 介于0.791-1.000；CDEIS： 介于0.628-1.000），兩者的組内相關系數也分别高達0.9815和0.9090，而且兩者之間也有強相關性（r=0.920）[21]。Rutgeerts評分主要用于CD術後複發的評估，臨床實用性良好，内鏡評分程度與複發之間關聯性得到驗證，對調整臨床治療方案具有指導意義[13,22]。
得益于不斷發展的内鏡評分系統，不同疾病嚴重程度患者的中長期預後情況也逐漸被更精确地預測。如有研究發現，SES-CD≤2分與持續性緩解獨立相關[23]；Rutgeerts評分≤1患者的臨床緩解時間明顯優于Rutgeerts評分≥3患者[23]；UCEIS評分更好與更低的結腸切除術發生率和更低的複發率顯著相關[20]。
▌治療方案選擇
如前所述，根據内鏡評估結果及時調整治療方案是達标治療中不可或缺的步驟。一項真實世界證據顯示，維得利珠單抗治療12個月，累積41%的UC患者可達到Mayo 0分。而且另有一項UC的荟萃分析證明，在黏膜愈合的資料比較中，在維持治療方面，僅維得利珠單抗較安慰劑顯著改善（OR 4.79，95%CI 2.33-9.93），維得利珠單抗維持治療的黏膜愈合率也顯著高于阿達木單抗（OR 3.21，95%CI 1.33-7.35）[25]。VERSIFY研究也顯示，維得利珠單抗治療52周，17.9%的CD患者可達到SES-CD≤4分，另外未使用過抗TNF-α藥物的患者比例更高（25%）[26]。
總結：
IBD的複發進展性特點使得其治療和預後評估成為臨床中的難點。黏膜愈合已成為新時代IBD的關鍵治療目标，目前臨床最為認可的評價黏膜愈合的方式是内鏡檢查。實作黏膜愈合，需要通過消化内鏡定期評估疾病活動度并及時調整治療方案。基于内鏡評分的發展，目前其對IBD疾病活動度的評估作用也已得到驗證，而且在未來還将更為精進。在治療方案方面，全新腸道選擇性生物制劑維得利珠單抗在黏膜愈合方面的優勢明顯，是實作黏膜愈合目标的優秀選擇。
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審批編号：VV-MEDMAT-59850
獲批日期：2021年12月
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