來源健康時報記者 王振雅 孔天驕
閱讀提要：
在中國藥科大學基礎醫學與臨床藥學院教授、國家執業藥師發展研究中心副主任康震看來，藥劑科已從作坊式的制劑生産走向科學臨床藥學學科建設重要的轉變。
“此前我們稽核處方時，往往稽核的是患者取藥的單張處方，而不是稽核5張處方合并的情況，90年代提出藥學服務概念，就需要從患者整體用藥出發稽核患者5張組合處方并随訪監測評估治療效果。因為患者找五個醫師看病，有可能5張處方合在一起就出了問題。”
這樣的轉變，讓藥師在醫療服務中發揮更重要的作用。藥劑科存在的價值，不是簡單的藥品保障，而是做好藥學服務，讓患者用藥更加“安全、有效、經濟”。過去藥劑科的陣地在藥房内，現在要走向臨床貼近臨床，和醫生一同保障患者安全用藥。
從作坊式制劑到藥物研發、從藥劑科到藥學部……在藥物集采常态化與制度化、醫改不斷深化下的大趨勢下，各家醫院的藥學部（藥劑科）首當其沖，醫藥變革大潮下的藥學人，經曆了從失落、迷茫、到轉型的階段。
多位藥學專家告訴健康時報記者，未來，臨床藥學将更加注重合理用藥，更多發揮用藥指導職能，更加注重學科建設。随着深化醫改的步伐，藥學部将不斷轉型、改革，不僅解決患者“看病貴”，還向患者安全用藥、高品質醫療努力發展。
受訪者供圖。
醫改挑戰：
藥劑科變藥學部，不似從前“風光”
藥品零差率、集中采購……身處醫藥變革大潮中的藥學人，是挑戰也是機遇。“現在的工作比以前要忙，責任擔當更多，壓力越來越大。”鄧桂明是湖南中醫藥大學第一附屬醫院臨床中藥學專業博士研究所學生導師，她見證了藥學部的發展，也對藥學人的工作變化深有體會。
藥學部從業人員藥物調劑工作中。受訪者供圖
1999年，鄧桂明進入到湖南中醫藥大學第一附屬醫院藥劑科工作，職業生涯從一名藥房調劑藥師開始。雖然最開始她從事視窗一線“配藥”工作，但當時由機關福利分房，上班環境資訊技術依賴程度不高，加上和諧的醫患關系，讓鄧桂明覺得這是一個很受尊重的工作。
“以前，藥品加成部分計入醫院收入，藥劑科在醫院醫療工作的四個技術支援系統（醫、藥、護、技）之一，屬于業務科室，随着醫療機構藥品零加成實施，改變了傳統的以藥養醫模式，醫院藥學從業人員服務導向在這種變革中變得敏感起來.無形中成為了成大學室。”鄧桂明告訴記者。藥品在醫療機構流通過程中需要倉儲成本，需要附加藥劑專業技術人員的勞動成本。取消藥品加成，從源頭上改變"以藥養醫"的狀況,促進醫、藥兩業的健康發展,使人民群衆享受優質而價廉的基本醫療服務。
藥品加成的存在也正是“以藥養醫”的體制根源，取消藥品加成、破除老百姓看病貴難題的關鍵，也是醫改的題中之意，2008年，公立醫院藥品收入占醫院總收入的46%。
2009年開始，“藥品零加成”改革開始逐漸實施。當年，基層醫療機構推行基本藥品零加成銷售。2012-2013年，更多縣醫院實行藥品零加成。2015年，3077家縣級公立醫院、446家城市公立醫院實行藥品零差率。2017年，北京所有公立醫療機構都取消藥品加成……
在國家醫改政策下，醫院取消了多年來藥品的15%加成，使藥品收入與醫院徹底脫鈎，醫院“以藥補醫”的局面不複存在。
北京醫院藥學部副主任張亞同表示，醫改後，藥學部員工薪資主要由崗位津貼、處方量、科研貢獻等構成，基本上，工資水準在醫院科室中下遊的狀态居多。
鄧桂明告訴記者，随着資訊技術的發展，新藥日益增多，人們更需要獲得與現狀比對的高品質的藥學服務。醫藥衛生體制改革後，給醫院藥學同時帶來的機遇與挑戰,提出醫院藥學應轉變傳統的服務模式,開展以合理用藥為中心的藥學服務，提供基于循證模式的個體化藥學服務。藥師需要終身學習更新知識，工作要求日益增加，工作量超負荷成常态，現有收入與付出不對等，很多醫院都出現招人難的情況。
職能轉變：
從“進藥、配藥”到臨床用藥指導
提到醫院藥劑科，可能大部分人想到的是藥房從業人員，負責給患者拿藥，為醫院采購藥品。這兩項工作是藥劑科最初的職稱。
“我們是一家中醫藥的醫院，除了基本的工作外，我們還有部分制劑工作。”在工作的前五年，鄧桂名在醫院藥劑科各個崗位輪轉。做過藥劑師也做過制藥師。
随着患者對于看病就醫需求的增大，以及對就醫品質的要求。藥劑科的職能不斷增加，工作範圍也不斷擴大。
湖南中醫藥大學第一附屬醫院床位由原來的600多擴充到1800多，日門診人次達6000-8000左右。
2013年底，該院機構改革藥劑科分别成立藥學部和制劑中心兩個正科級部門，并設立藥學教研室。在藥學部下，除調劑室、臨床藥學室、中心藥庫外，組建“靜脈打點滴調配中心”共四個二級科室。
2010年原衛生部釋出了《關于印發二、三級綜合醫院藥學部門基本标準（試行）的通知》，2011年又釋出《關于印發醫療機構藥事管理規定的通知》。檔案明确規定，二級綜合醫院設定藥劑科，三級綜合醫院設定藥學部。之後，三級醫院的藥劑科逐漸改名為藥學部。但一些縣或鄉鎮醫院仍沿用藥劑科名稱，主要職能為臨床提供藥品供應保障服務。
目前藥劑科的工作主要包括三個部分：藥品供應保障工作；臨床藥學（合理用藥）工作；藥學個性化工作。醫改前，藥品供應保障是工作重點，而現在，藥劑科的工作重點則是向為臨床提供合理用藥及藥學個性化服務方向發展。
湖南省兒童醫院藥學部副主任蔣志平告訴健康時報記者，“在保障藥品正常供應的基礎上，藥劑科從十年之前就開始重點發展和大力推進臨床藥學工作，也稱合理用藥工作，包括處方稽核和重整、處方點評、疑難病例會診、用藥咨詢、藥學查房、藥學門診等。同時積極開展藥學個性化工作，提升藥學學科綜合水準，如治療藥物監測、藥物代謝基因檢測、靜脈用藥集中調配、醫院自制制劑研發生産等。”
藥師參與規範患者安全用藥和臨床用藥指導中來，在中國藥科大學基礎醫學與臨床藥學院教授、國家執業藥師發展研究中心副主任康震看來，這是藥劑科已從作坊式的制劑生産走向科學臨床藥學學科建設重要的轉變。
康震介紹，“此前我們稽核處方時，往往稽核的是患者取藥的單張處方，而不是稽核5張處方合并的情況，90年代提出藥學服務概念，就需要從患者整體用藥出發稽核患者5張組合處方并随訪監測評估治療效果。因為患者找五個醫師看病，有可能5張處方合在一起就出了問題。”
“醫生更多的關注患者的疾病診斷和臨床治療方案。而藥師則更關注藥物治療方案的合理性，藥物不良反應、配伍禁忌、藥效評價、用藥安全性等。”鄧桂明告訴記者，現在藥師在多學科診療模式下，深度參與患者的診療，是患者治療團隊中重要的成員，為患者用藥安全保駕護航。
2018年7月，國家衛健委釋出的《醫療機構處方稽核規範》，明确藥師為處方稽核第一責任人，未經稽核通過的處方不得收費和調配，加強處方點評，促進臨床合理用藥。
積極轉型：
尋求降本增效之路
因為，取消藥品加成政策實行後，醫院的醫療總收入環比出現下降，增加醫院營運和發展的壓力。康震說，很多醫院在取消藥品加成過程中，出現了虧損的現象。假設一家公立醫院藥品費用達到2個億，去掉15%的加成收入，意味着3000萬元的利潤打了‘水漂’。
2021年3月，國家衛生健康委釋出了《2019年度全國三級公立醫院績效考核國家監測分析有關情況的通報》顯示，大陸參加監測的2413家三級公立醫院2019年平均盈餘率3%，盈餘率中位數1.69%，17.6%的三級公立醫院存在虧損。
縮減藥劑師人員，成為一段時間藥劑科從業人員“擔憂的事”。
蔣志平告訴記者：“目前，公立醫院藥劑科為醫生、患者提供的如處方稽核、處方點評、處方調配、用藥咨詢、藥品儲存和養護等諸多藥學專業技術服務，完成這些基礎工作需要配備的人力資源占比超過藥劑科總人數的二分之一，還有大量的倉儲成本、能源成本、耗材成本以及資訊化成本。但是這些工作和成本目前都是不收費的。”
而且，醫院每年的财政撥款連發退休職工的工資都不夠，更别提“養活”龐大的藥劑科隊伍了，裡面還不乏高學曆人才。
湖南中醫藥大學第一附屬醫院藥學部現有職工(含合同制)189人，其中博士後1人，具有博士學位的5人，在讀博士3人，有碩士學位的30人，正高職稱11人，副高職稱9人，博士生導師3人，碩士生導師10人。
據北京醫院藥學部張亞同介紹，該院藥劑科人員大概在150人左右，70%左右的員工為藥品調劑工作服務。
怎麼辦？轉型成為藥劑科的唯一出路：降本增效。
如何降低成本？鄧桂明告訴記者，對于一些非技術性的工作，比如配藥、拿藥、刷卡、藥品院内運送等工作，醫院采取給工勤人員或者第三方服務人員去做，減少人力資源成本。此外，也會加大醫院藥房資訊化建設提高工作效率。
而在河南省駐馬店市第一人民醫院，則采取靜配中心集中調配工作降低成本。靜配中心将護士從日常繁雜的打點滴工作中解脫出來，護士不用再承擔配藥工作，以每個科室少用一位護士計算，每月醫院的人力成本就可以是以節約數十萬。
如何增加效益？很多醫院從醫保基金和科研經費上想辦法。
在藥劑科工作20年的鄧桂明，主持科研課題20餘項，獲湖南省科技進步獎2項，湖南省中醫藥科技進步獎3項；授權發明專利1項；發表專業論文40餘篇，其中SCI收錄論文6篇。于是，她通過開展藥學研究，帶領高學曆藥師隊伍進行科研工作，進而增加醫院藥學學科的科研成果，也在一定程度上，提高了高素質藥師綜合業務水準和服務能力。
臨床藥學：
未來如何更高品質發展
“醫改把差價取消，是國家醫療改革的一個思路。這是改革中的必然，醫改工作需要重新評估其存在的價值和貢獻，騰空換鳥。在醫院終端，患者不再被藥品、耗材所主導，不多用藥、不做過多檢查，讓患者享受到恰到好處的醫療服務，才是醫療價值本身。” 張亞同說。
2021年，《國務院辦公廳關于推動公立醫院高品質發展的意見》提到的“公立醫院優化收入結構，提高醫療服務收入（不含藥品、耗材、檢查、化驗收入）占醫療收入的比例”。
張亞同指出，“早期很多人員在櫃台發藥，現在應該走出去，主動看藥學服務的結果；以前正常發藥，醫生開什麼，我們發什麼，現在及未來我們增加了對醫生的方子的稽核，藥物是否合理，藥發出去之後患者是否已經服用，患者的依從性、效果怎麼樣，在這方面我們也要做評估。同時挖掘藥劑科潛力，招聘人才，做臨床藥學科研，拓展藥學服務業務等。”
2021年6月，國務院新聞辦在例行吹風會上表示，2021年内全國30個試點城市将開展按疾病診斷相關分組付費，即DRGs付費，這表明DRGs付費模式将代替傳統的按日付費模式成為醫保付費的主要形式。
康震指出，DRGs是醫保通過統一定制疾病診斷相關分類定額支付标準，其結合藥學監護實踐，指導臨床醫師精準選擇以及更加注重合理使用藥品，規範用藥行為，特别加強了輔助用藥的适宜性、用法與用量及聯合用藥适宜性等方面的嚴格把握。
康震建議，鼓勵醫院除了藥品供給以及臨床試驗研究外，增設藥學門診包括各疾病領域的藥物治療管理門診、線上藥學咨詢服務，設定藥學人員服務收費項目，探索“智慧服務藥房”；建立提高臨床服務品質的績效考核制度，創新藥師職稱晉升和薪酬制度，促進藥師職業持續發展。
張亞同指出，未來，藥劑科成員的技能應是綜合的，既要有基礎的工作能力，也要有臨床的思維，與醫生、護士做好配合，醫藥互濟，增加科研能力，管理職能，保證在整個醫改的過程中，醫藥領域的改革程序有分析、有監控、有建議、有協調、有管理。
參考文獻：
南方醫科大學順德醫院附屬杏壇醫院.取消藥品加成對公立醫院用藥架構的影響研究[J].中國醫藥科學，2020，06（3）:207-209.
台州恩澤醫療中心（集團）浙江省台州醫院.新醫改形勢下醫院藥劑科的發展探讨[J].中醫藥管理雜志，2020，04（2）:225-226.