文/ 孫愛民
編/ 王小
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中國對結核病患者的部分檢查費用、一線抗結核病藥實行免費，但患者仍要支付CT等檢查費用、二線藥物費用，以及保肝、保腎藥物費用等。
絕大多數結核病患者能得到治愈，但治療需要較長的療程，一般結核病患者需要六至八個月，耐藥結核病的療程長達18至24個月。漫長的治療過程及經濟負擔，拖累了患者的依從性，不少患者中途停藥。
世界衛生組織（WHO）的報告顯示，2020年中國結核病新診斷的結核病人數下降8%。
盡管如此，中國仍是全球30個結核病高負擔國家之一，每年新發結核病患者約90萬例，中西部地區、農村地區結核病防治形勢嚴峻。WHO估算，中國每年有6.5萬耐多藥結核病人，其中約三分之二未被診斷出。
2022年的《政府工作報告》，将提高肺結核的防治服務保障水準納入其中。如何讓醫保在結核病診療結算中發揮更大的效應？2022年3月21日，多位專家在結核病防控主題研讨會上建議發揮醫保的激勵和引導作用，來強化定點醫院對患者的管理。
費用缺口
醫保對結核病的報帳已經有所傾斜。2021年，山東、貴州等多省将結核病納入門診慢特病管理，報帳比例達到了60%—70%，接近住院報帳比例；耐多藥/廣泛耐藥納入門診重病，報帳比例和住院一樣。
在醫保報帳之外，患者仍有20%—30%的支付費用，且不包括自費項目費用。“這兩部分費用，對于中高收入家庭而言不算‘負擔’，對于患‘窮人病’的結核病患者家庭，可能就是‘災難性’支出”。武漢大學公共衛生學院教授、武漢大學全球健康研究中心主任毛宗福表示，醫保标準與實際花費存在較大缺口。
事實上，經濟欠發達地區的老年人、進城務勞工員等，屬于結核病發病率較高的特定易感人群。在全球，結核病高負擔國家主要集中在人口基數大的開發中國家。
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中國已實施了諸多系列政策，包括将多款抗結核藥物納入國家基本藥物目錄、國家醫保目錄，把結核病患者健康管理納入國家基本公共衛生服務項目，把結核病門診治療納入到門診的特殊慢病等。
不過，耐藥性結核病因其治療周期更長、治療更複雜、費用更高，産生的負擔更大。
耐藥結核病目前需要采用二線抗結核藥物治療，花費更高。例如貝達喹啉、德拉馬尼等二線抗結核新藥，六個月一療程，藥費約6萬元。耐藥結核病的治療一般需要約18個月左右，根據WHO推薦的用藥方案，大概需要20萬—30萬元。
貝達喹啉和德拉馬尼已納入國家乙類醫保目錄，不同于甲類目錄可以全部報帳，乙類目錄的藥品在各地報帳比例不一，患者仍需負擔相當一部分醫藥費。
部分自費檢查與自費藥物，尤其是耐藥患者使用的部分藥物尚未納入醫保報帳範疇，往往導緻實際報帳比例普遍低于60%，自付醫療費用依然較高。
此外，在美國杜克大學全球健康研究所常務副所長湯勝藍教授看來，醫保對于結核病患者，尤其是耐藥結核患者的住院報帳起付線設定也有待調整。
結核病患者住院率比較高，普通結核病人住院率高達50%；耐多藥結核病患者需要前幾個星期住院治療。患者在二三級醫院住院，一般報帳比例隻有60%到70%，但起付線一般為600到800元，甚至上千元。醫院級别越高，醫保起付線越高。
“醫保在改革支付方式當中，希望也考慮對于傳染病的一些特殊政策，比如是不是可以考慮取消耐多藥結核病住院起付線，進一步降低或者取消患者自付的部分。”湯勝藍建議。
支付探索
規範醫療服務行為，是幾輪醫改中的目标之一。在結核病診療領域，不規範的診療、甚至是過度醫療，是患者的依從性下降的原因之一。國内目前開展的支付試點，意在進一步規範診療行為、高效使用醫保資金。
DIP和DRG這兩種醫保支付方式都是以住院服務為主。不同于其他疾病，結核病持續時間長，大部分是門診治療，其中耐多藥結核病患者，前兩個月需要住院治療，此後的近20個月時間需要門診治療；普通結核病患者，約有一半不需要住院。
醫保對結核病費用結算時，仍是門診和住院分開結算。門診費用，按照門診慢病一年或一個療程設定一個支付額度，住院則按住院補償結算。“這種支付和結算方式，對醫院過度提供住院服務和過多地提供其他服務的限制是有限的。”南京醫科大學康達學院人文與管理學部主任陳家應說。
對于結核病，仍然需要更針對性、個性化的支付方式。
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2020年，國家醫保局在答複全國政協委員提案時表示：“關于對結核病人實施單病種付費，将結合支付方式改革，鼓勵地方探索單病種付費，并及時總結試點經驗，不斷完善醫保支付政策。”
據毛宗福介紹，不少地方積極探索多部門參與結核病防治共建、共享、共治管理模式，已經形成了一些很好的實踐經驗。
甯夏實行醫保先行、政府兜底、分級負擔籌資的方式，實作普通肺結核患者醫療總費用自付（費）比例低于30%，耐多藥和貧困患者自付（費）低于10%。
浙江省實行醫保先行，财政托底，民政補充多管道籌資方式，省政府将結核病納入慢病/特殊病種列入2019年省政府“十件民生實事”自付（費）比例低于30%，耐多藥和貧困患者自付（費）低于10%。
江蘇省2020年耐藥肺結核防治專項經費約4000萬元，其中，2000萬補貼藥品。财政先後采購利奈唑胺、莫西沙星、左氧氟沙星、丙硫異煙胺及貝達喹啉等二線藥物，免費提供給患者；将部分高值特藥納入“雙通道”管理，單行支付，提高患者院外用藥可及性。
“醫保對患者可以分散疾病的經濟負擔，對于供方來說可以調整、規範供方的行為，更重要的是希望通過醫保的引導和激勵來強化定點醫院對患者的管理。”陳家應表示。