凡是得了慢阻肺病的患者内心都有一個巨大的恐懼，就是這個病不可逆，終會進行性加重。于是，肺移植近年來吸引了越來越多的關注。國外報道的肺移植受者最長生存期已近20年。肺移植是不是慢阻肺病患者“最後的希望”？中日醫院肺移植中心的郭麗娟醫生告訴《看呼吸》記者：“目前大概有七八成的慢阻肺病患者來咨詢移植時已處于疾病極晚期，肺功能及其他髒器功能受損嚴重，大大增加肺移植手術難度，合并肺移植手術禁忌，甚至一些患者病情危重導緻在等待肺源過程中去世”。
太多的“太晚太無奈”，不要瀕危才想到肺移植，要早準備
相比肝腎移植，在我們國家由于患者以及基層醫生對肺移植認識不足，整體都存在偏晚的情況，慢阻肺病尤為突出。郭醫生講到，在整個中日肺移植中心，慢阻肺病的占比大概隻有10-20%，很多都是已經病的不行，需要搶救了，才來考慮肺移植。這當然有慢阻肺病本身特點的影響，它不像間質性肺病，進展迅速，患者對肺移植的接受度迫切度都相對比較高，慢阻肺病患者，很多已經插管好多次，每次呼吸衰竭甚至氣管插管搶救治療後，部分患者可能進入一段相對穩定期，雖然呼吸困難導緻生活品質下降，但下降速度不顯著，肺移植願望就沒有那麼迫切。
事實上，肺移植的規範診療流程中，肺移植應該是納入慢性肺病的綜合管理的一部分。在國外比較成熟的肺移植中心，一般是在病人确定可能需要移植的慢性肺髒疾病診斷之後，就會進入到這樣的一個随訪流程裡去，呼吸與危重症醫學科大夫會每隔一定時間去動态評估患者的肺功能、影像學、治療方案等變化，一旦發現達到了需要移植評估指征，就會把病人推薦到肺移植的中心，由肺移植中心醫師進行專業的肺移植的評估。
肺移植越早越好嗎？相關的評估條件都有哪些？
剛我們說了肺移植目前存在評估偏晚的情況，那是不是越早越好呢？郭醫生表示，這并不代表移植越早做越好，即使是成功完成肺移植手術，患者的生存期也是有限的。目前國外報道肺移植受者最長生存期有近20年的，但從整體的資料來說的話，肺移植術後5年的生存率大概在50-60%左右，想要延長病人整體的生存期，保證患者的生活品質，醫生需要找到一個合适的時間點去進行移植手術，也就是我們所說的移植指征問題。
目前全球範圍内肺移植指征的一個基本原則是，患者不接受肺移植則預期2年内死亡率高于50%，而患者接受肺移植後移植物功能狀況良好的情況下預期5年生存率大于80%。針對不同原發病導緻的終末期肺疾病，醫生會根據不同臨床名額，包括呼吸困難程度、活動耐量、急性加重情況、肺功能、有無低氧及二氧化碳潴留、心功能狀況及營養狀況等進行具體判斷。
具體到慢阻肺病人，評估肺移植的主要标準有：
FEV1（一秒用力呼氣容積）
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BODE指數
這裡的BODE指數是4個英文單詞的縮寫，可以比較準确地預測慢阻肺病患者的生存率。
B：代表體重指數（BMI），以體重（kg）除以身高（m）的平方計算，它反應的是病人的營養狀況
O：代表氣流受限，即FEV1%，反映氣流阻塞受限的肺功能名額
▲肺功能檢查報告中幾個關鍵的數值要注意
D：代表呼吸困難（症狀），參考mMRC呼吸困難評分
表1：mMRC 分級評分
E：代表運動（功能狀态），一般以6分鐘步行距離來表示
大家可以參考下表做一個基礎的簡單判斷：
表2：BODE評分分值
如何咨詢肺移植相關事宜？肺源好找嗎？等待期長嗎？
郭醫生講到，随着大陸肺移植發展，我們看到近些年來由呼吸與危重症醫學科大夫推薦來的肺移植病人越來越多，但一些當地不能得到醫師評估指導的病人，如果病人病情加重，有移植願望的話，可來移植中心進行肺移植咨詢，如患者病情重不能就診，可以由家屬帶着病人的病例和影像資料前來咨詢。
醫生會評估病例資料給出一個初步的判斷，告知患者是否應來接受移植評估、或病情尚需随訪、或存在禁忌症不建議接受移植，對于有指征接受移植評估的受者，如患者及家屬明确，我們将把患者收入肺移植病房進行系統肺移植術前評估。這樣的門診咨詢可以幫助患者及家屬對肺移植進行初步了解和認識，篩選适合受者，減少患者就診不便和轉運風險。
供體來源，我們國内的供體均來自于愛心捐獻，目前每年人體器官捐獻達到4000人以上，目前國内每年肺移植手術數量在幾百例，相對國外器官資源還是相對充裕的，大部分受者的等待時間不是特别長，但部分評估過晚的受者仍常見到等待供肺過程中病情加重去世的情況。
相比肝腎移植，肺移植難在哪裡？
都說肺移植手術是實體器官移植中最複雜、最高難的一類，郭醫生介紹确實是如此。肺髒功能是不可替代的，與心髒連接配接，保證全身髒器供氧供血，是以肺髒功能不佳會導緻全身髒器功能障礙；肺移植手術中呼吸循環功能波動大，手術難度高；此外，相對其他實體器官來說，肺髒是一個和外界相通的器官，本身就是一個容易感染的器官，移植術後使用抗排異的藥物，抑制自身的免疫功能，那麼感染是肺移植術後最為突出的問題，那所有這些都決定了肺移植本身手術難度大、術後并發症多的特點。
一例成功的肺移植，術前評估占30%，手術占30%，術後管理占40%，對于肺移植手術，不是說手術做好了，病人就能康複，肺移植所要面臨的術後并發症問題相對要多一些。這也就說肺移植不管是術前的評估還是治療、還是在術後對各種并發症的處理以及患者的随訪都需要專業的團隊進行診療的原因。
郭醫生也強調了康複訓練在肺移植中的重要作用。臨床上常碰見過一些因肺功能差已經沒法下地、甚至常時間卧床的患者前來咨詢，對于這些患者，術前康複極為艱難也極為重要。特别需要患者轉變的一個觀念就是，肺移植能做的是能給大家換一個功能狀态良好的新肺，這個肺髒想要運轉良好是要在其他的髒器功能和體力狀況都維持不錯的狀況下才能實作，是以其他髒器功能和體力狀态維持尤為重要。
肺移植多久可以出院？術後的随訪是怎樣的？
對于一些術後早期沒有嚴重并發症需要住院治療的肺移植患者，病人大部分可以在術後一個月左右的時間出院，相對順利的可能兩三周，出院之後病人就要進入一個長期随訪階段。
術後早期3個月内，門診随訪相對頻繁，包括複查及治療用藥的調整，一般建議肺移植術後3月内，患者應居住于肺移植中心附近，以便于複查、并發症治療及規律進行康複鍛煉。除門診随訪外，需定期對移植肺功能及相關各個系統有無并發症等問題進行複查，一般說來，術後一年之内要求每3個月一次随訪，一年到三年之間每半年一次随訪，三年之後就可以一年一次随訪。
肺移植到底需要多少錢？部分地區醫保可以報帳
一直以來器官移植手術的價格都讓人望而卻步，肺移植更是，郭醫生介紹，以一個普通的肺移植手術圍手術期的費用來算，會建議病人準備50萬到60萬的費用，圍手術期的概念就是說，如果移植手術相對比較順利，病人能夠在一個月左右的時候出院，那五六十萬的花費是基本夠用的。今年兩會陳靜瑜教授送出了将器官移植納入醫保的建議，目前一些比較經濟發達的省份也已經将器官移植納入了醫保，一例總費用在50-60萬左右的肺移植病人，經過醫保的報帳，最後自理部分可能僅需15-20萬左右，這将給一些因為手術費用而無法完成治療的患者帶來希望。
但肺移植手術本身是一個高風險的手術，圍手術期的生存率大概是80~90%，也就是說10個病人裡面會有1~2個人是不能夠康複到出院水準的，那對于這些病人來說，早期出現的并發症越多，他可能需要的住院時間就越長，那他後期功能恢複可能越差，可能面臨的醫藥花費相應越高，這個費用可能會是一個很大的數額。患者及家屬考慮接受肺移植前需要對這個問題有一定認識和準備，經常有患者會問是不是準備100萬更穩妥，其實醫生也很難給一個确切的答複的，因為這是一個風險的問題。
器官移植術後抗排異治療是主要維護費用，雖然每個人的差異比較大，大概按每年10萬左右去估計，目前全國大部分地區抗排異藥物是納入醫保的，對于大部分家庭來說還在可接受範圍内。
*中日醫院肺移植門診時間：周一上午 肺移植專病（呼吸）、周三下午 肺移植肺結節專病。
專家簡介 郭麗娟
主治醫師，博士，畢業于首都醫科大學内科學習，專業呼吸系病；現工作于中日友好醫院肺移植科；專業方向：肺移植内科管理及呼吸危重症。
本文完
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