雷射内窺鏡前列腺剜除術（EEP）在世界範圍内日益普及，用于治療良性前列腺梗阻。為了節省醫療成本和降低院内感染風險，術後第二天出院的安全性和有效性成為人們關注的焦點。本文旨在評估雷射EEP作為日間手術（DCS）治療方法的現有研究。實際上，雷射EEP作為DCS治療方案是可行且有前途的，與基線值相比，它能夠提供更好的功能參數，并降低部分患者的圍手術期并發症和再入院率。無論是初診還是複診患者，雷射EEP都是一種安全、有效的治療方法，具有很高的臨床價值。
随着雷射EEP手術在全球範圍内的普及度提升，泌尿科醫生們積累了更多的相關經驗。手術效果逐漸顯現，人們開始思考，這種手術是否可以在門診進行呢？盡管日間手術可能會引發患者安全問題，但其優勢同樣明顯。住院時間的縮短有助于減少醫院感染的風險[31]，同時患者可能出現的并發症也會減少，進而間接降低治療費用。是以，從經濟角度來看，日間手術具有顯著的優勢。此外，這還能極大地節省術後人力資源。據我們所知，我們的研究是文獻中首次從日間手術的角度關注雷射EEP。在我們評價的研究中，功能參數也如預期的那樣得到改善。
在這個綜述中，我們發現日間手術的成功率介于35.3%至100%之間，平均成功率達到78.2%。在前瞻性研究中，再入院率最低為0%，最高達17.8%，而平均再入院率為8.8%。我們注意到，血尿是導緻再入院的最常見原因。是以，對于接受日間手術的患者來說，有效的止血是必不可少的。此外，術後應密切監測尿液的顔色并充分沖洗，以防止出血并發症。本綜述中的一些研究專門探讨了GL-PVP或ThuVEP[15,26]。據推測，汽化可能會減少出血和術後血尿，是以與前列腺雷射解剖内窺鏡剜除術相比可能具有一定的優勢。然而，需要強調的是，目前納入的研究所提供的比較資料還不足以證明這一假設，特别是與SDD有關的假設。
我們對研究的并發症發生率進行了評估，結果發現從0%到36.7%不等。其中，絕大多數的并發症屬于Clavien-Dindo I-II級别，報告的發生率在3.64%至21.8%之間。而Clavien ≥ III的并發症發生率為0.34%至10.7%。在比較了SDD組與非SDD組的研究後，我們發現Clavien III及以上的并發症發生率在兩組之間沒有顯著的差異[18,25,26]。另外，Clavien IV的并發症發生率極低，在0%到1.8%之間。雷射腦電圖手術已經變得非常普遍，并且泌尿科醫生在多年的手術經驗中不斷積累了對這種手術的經驗，這是嚴重并發症發生率低的最重要原因之一。Klein等人觀察到，在過去幾年中，SDD的成功率從70%上升到87%[17]。此外，雷射EEP作為一種日間幹預現在被認為是一種可行的替代方案。在Guo等人的調查中，他們詢問了在HoLEP後進行SDD的術中和術後手術團隊[32]，參與研究的96%的衛生專業人員同意在HoLEP後進行SDD是安全的。
"SDD患者并發症發生率較低的另一個可能原因是，同一天接受手術的患者屬于精心挑選的特定人群。據所知，雷射腦電圖對一般患者的選擇标準相當嚴格。大多數由BPE導緻的LUTS患者都可以接受雷射EEP治療，無論前列腺大小、既往手術史、尿潴留、非神經源性膀胱收縮力受損、需要再次治療的情況以及抗凝治療患者。雷射EEP對于有梗阻症狀的前列腺癌患者、需要再次治療的良性前列腺增生患者或同時需要手術治療其他疾病（如膀胱結石）的患者更為适合，這些患者的功能效果往往較好，并發症發生率較低。
然而，哪些患者最适合組成特定日間手術的患者組，文獻中尚未就此達成共識。在評估DCS的成功時，可以考慮患者的某些特征，如年齡、ASA狀态、前列腺體積和抗凝劑的使用。法國的一項回顧性研究表明，年齡、ASA評分>2、前列腺體積較大以及抗凝藥的使用都與HoLEP并發症的DCS風險有關。此外，Kosiba等人發現，前列腺體積和高ASA評分是HoLEP手術後主要并發症的重要預測因素。在本研究中，一些被評價的研究排除了ASA>2的患者和/或老年患者。在一些研究中，抗凝藥物的使用是排除标準，而在其他研究中，ASA>3的患者不符合當日手術的條件。還有一項研究顯示，患者家與急診病房之間的距離也是排除的原因之一。
通常，ASA評分高的患者、老年患者和/或接受抗凝治療的患者會被排除在外，這一事實可能解釋了與雷射EEP DCS術後并發症發生率較低的關聯。在定義日間手術時，患者的平均前列腺大小、留置導尿管的持續時間甚至術後出院時間因研究而異。盡管被評價的研究沒有統一的患者選擇标準，但它們報告的低圍手術期并發症發生率和普遍較低的Clavien-Dindo I-II并發症發生率表明，雷射EEP的日間手術前景看起來相當廣闊。此外，考慮到雷射EEP後SDD的适用範圍，即使在一些泌尿外科和普通外科手術與雷射EEP同時進行後，也有可能在當天出院，這一點值得注意。然而需要強調的是，對于DCS的具體患者選擇标準需要達成共識。"
在我們的評估研究中，确定了日間手術成功和再入院的預測因素。前列腺大小就是這些因素之一。目前，尚不清楚雷射EEP手術後排除SDD的最大前列腺大小是多少。有研究發現，早晨進行手術以及前列腺小于40g是影響手術成功的因素。還有報道指出，前列腺大小大于90ml是雷射EEP手術後SDD失敗的重要因素。另有一些研究證明，對于175 cc前列腺，日間手術是可以成功的。在我們綜述研究中的前列腺大小平均範圍為35±11.4至229毫升。是以，我們可以得出結論，中型到大型的前列腺在雷射EEP手術後是适合進行SDD的。有研究分析了雷射EEP手術後再入院的獨立預測因素：出血性疾病（比值比（OR）2.89,95%置信區間（CI）1.63e5.11，P < 0.001），美國麻醉師協會（ASA）評分≥3（OR 1.80;95% CI 1.21–2.70;P = 0.004）以及高虛弱負擔（OR 1.67;95% CI 1.03–2.71;P = 0.038）。另一項有趣的研究發現，ASA評分低以及高齡是SDD失敗的重要危險因素。這些研究的作者解釋說，他們大多數ASA評分為2的研究患者不能在同一天出院，因為他們正在接受抗血小闆治療，需要更多的關注以確定止血。另一方面，Abdul-Muhsin等人在他們的研究中報道了雷射EEP手術後早期出院或再入院的顯著預測因素。就我們評估的研究來看，年齡、ASA評分、前列腺大小以及出血性疾病/抗凝劑使用等因素似乎是預測SDD成功的主要因素。
"除了前列腺大小和ASA評分，要記住的是，與其它類型的手術一樣，外科醫生的經驗和醫院的病例量是影響手術成功的一般因素。Khene等人的一項多中心研究納入了6名外科醫生和992例接受GreenLight雷射EEP的患者，結果顯示手術經驗與更短的去核和分碎時間相關（P<0.001）、較低的術中并發症發生率（P<0.001）和術後3個月時IPSS的改善（P=0.004）有關[37]。另一項多中心研究納入了5個中心、39名外科醫生和1000多例HoLEP病例，結果顯示更多的手術經驗對手術和摘除時間有積極影響，并有助于減少術後尿失禁[38]。是以，我們可以得出結論，在雷射EEP後DCS成功進行圍手術期，經驗豐富的外科醫生和中心的病例量對于患者安全至關重要。DCS成功的另一個重要因素是擁有一支技術娴熟、訓練有素的術後護理團隊[12]，這對于患者的SDD決策至關重要。患者離開手術室後，該團隊會監測生命體征參數、尿液顔色、血尿嚴重程度，并通知主管外科醫生，并根據術後護理團隊的随訪情況決定患者是否在當天出院。術後護理團隊需要接受專門教育訓練，并了解日間手術。理想情況下，日間手術護理人員不應經常更換，我們建議根據這些受過教育訓練的護士值班的天數整理手術清單。"
關于院内感染，有幾點值得補充，為什麼SDS可能是有利的呢？在我們評價的研究中，沒有資料顯示住院時間與院内感染風險之間存在關系。然而，文獻顯示，住院時間延長後，院内感染風險增加。此外，歐洲泌尿外科協會（European Association of Urology）2023年的泌尿系統感染指南明确指出，預防院内感染/尿膿毒症最有效的方法之一是縮短住院時間。由于當天出院也意味着住院時間很短，是以我們認為它在預防院内感染方面是有利的。
"根據現有文獻，HoLEP和GreenLight汽化術在經濟效益上優于TURP和OP，因為它們的住院時間更短，并發症發生率更低[40,41,42]。從表面上看，DCS可能具有财政優勢，原因是住院時間縮短、院内感染率降低，以及随之而來的潛在治療成本降低。本綜述中的大量研究表明，SDS可能在經濟上是有所裨益的。然而，隻有一項研究進行了成本分析，将m-HoLEP與标準HoLEP進行了比較。需要強調的是，這項研究沒有對同一天出院的患者與同一天未出院的患者進行比較進行成本分析。是以，盡管我們可以假設與SDS相關的潛在成本效益，但仍然沒有足夠的證據來證明這些預測，這構成了本研究的重大局限性。此外，不同國家的醫療保健政策、系統、手術費用和報帳政策存在相當大的差異。是以，考慮日常手術支出、術後患者再入院率和相關報帳将有助于評估潛在的成本節約。我們認為，要最終确定DCS的成本節約意義，必須徹底評估不同的報帳政策和再入院成本。"
"前列腺雷射内窺鏡剜除術作為日間手術，具有可行性和廣闊的前景。它能夠改善部分患者的功能狀況，降低圍手術期的并發症和再次入院的風險。然而，哪些患者适合這種日常手術方式，仍是一個待解的問題。我們建議，應該開展更大規模的前瞻性研究，以招募更多的患者，來确定雷射内窺鏡手術作為日間手術的合适患者标準。這樣，我們才能更充分地證明雷射内窺鏡手術作為門診手術的實用性和可行性。"
Cite this article
Yilmaz, M., Karaaslan, M., Polat, M.E. et al. Is day-case surgery feasible for laser endoscopic enucleation of the prostate? A systematic review. World J Urol 41, 2949–2958 (2023). https://doi.org/10.1007/s00345-023-04594-7
