以價值醫療為核心的醫院績效配置設定體系應該怎麼跑起來？

醫院績效配置設定牽一發而動全身，非常敏感，涉及到平衡方方面面的利益，稍有不慎就會顧此失彼，引起大家的不滿，影響醫務人員工作的積極性。是以，我們對待績效配置設定需要保持十分謹慎的态度，什麼時候進行績效配置設定改革？選擇什麼的績效配置設定方式？績效配置設定改革的對象是那些？績效配置設定要突出哪些價值貢獻？都是必須認真研判的。

績效配置設定的目的是要更好地引導員工創造價值，實作員工、機關和人民群衆多方價值的最大化，具體到醫院管理實踐當中，鼓勵我們要創造價值醫療，建立以價值醫療為核心的績效配置設定體系。

價值醫療被衛生經濟學家認為是最高成本效益的醫療，也就是以相同的或者更低的成本來提升醫療效果，實際上就是品質、安全、患者體驗和成本的關系，它的核心是「兩提升、一降低」，即提升醫療品質和醫療效果以及降低醫療費用。西方一些學者将價值醫療總結為：醫療費用的下降、病人滿意度的提高、醫療品質的提升。

我們在強調醫院的公益性時，并不代表醫護人員的所有工作都是公益性質的，醫護人員同樣是社會人，他們有七情六欲，需要吃喝拉撒，當然同樣也是經濟人，需要一定的經濟收入支撐他們的家庭生活，是以适度有效的績效配置設定有助于提高他們的積極性。

但是傳統的收減支績效配置設定模式，完全強調經濟利益，導緻很多醫務人員一切向錢看，驅使他們為錢而醫，大處方、大檢查、大治療比較普遍。

在改革的過程中，有的醫院開始認識到這些問題，逐漸更新績效配置設定方式，将項目價格轉換為工作量點值。

這樣的更新僅僅是改頭換面，同樣導緻醫務人員因創收壓力造成過度醫療的行為，這些配置設定模式完全不符合新醫改要求，不符合目前的各項政策，不符合衛生事業的發展規律，不符合人民群衆的期待，對醫療品質的管理和成本的管理都幾乎流于形式。

我所管理的湖南省直中醫醫院在實踐當中摸索了一套比較有用的配置設定方式，重點考慮哪些醫療活動對病人是有價值的醫療服務，哪一些沒有價值或價值太低，該如何減少，如何通過績效配置設定作為「指揮棒」引導醫務人員的醫療行為。結合價值醫療的理念，醫院将績效配置設定體系分成了三個部分：科室綜合價值、工作量價值、成本控制價值。

科室綜合價值如何評價？

48個因素定！

在醫院戰略管理過程中，科室在醫院的相對價值排序，也就是誰最重要、誰比較重要，即科室綜合價值。這是為了引導各科室關注公益性，通過配置設定引導醫務人員改變醫療行為；從「治療疾病」轉變到「健康管理」，關注醫療之外的疾病預防、健康科普、健康管理，是以承擔這類工作的科室，其崗位在價值醫療時代承擔了非常重要的作用，自然會獲得相應的績效配置設定和鼓勵。

但是，傳統的績效配置設定模式，這類科室由于沒有直接創造收入，是以績效配置設定額度是非常低的，大部分是拿最低的獎金或者平均獎，或者是靠政策傾斜吃勞保等。

醫院通過管理模型的設計，将全院所有的科室、崗位進行科學評價，将科室價值、崗位價值确定為48個因素，每個因素分級進行賦分，通過評委評價最後得出每個科室和崗位的相對價值。

我用其48個因素中的4個因素舉例說明：

評價因素1：工作強度。

展現各個科室的勞動負荷，這個因素是為了展現随時待命的崗位和科室的價值，不一定時時會有病人，但是一旦有病人就不分白晝地工作，臨床最明顯的就是急診科、ICU、兒科、呼吸科等，行政科室較突出的是醫務部、護理部、院感科、辦公室，他們的工作時間不可控，晚夜班多，通常一忙就是通宵達旦。

相對固定上白班的科室和崗位，他們更加辛苦，有些科室也有夜班，但是病人的病情比較穩定，晚上的工作量不大，很多時候一覺睡到大天亮，是以，科室崗位價值自然不同，有高有低。

評價因素2：風險程度。

這個因素是為展現有些科室接診的病人對首次接診醫生能力要求很高，或者是接診的病人傳染性很強、甚至危及醫務人員的生命，醫院需要進行不同的評價，得出各個科室該因素的相對價值。

比如：收治重症病人較多的科室和收治常見病人較多的科室，其相對價值就會完全不同；收治傳染病科與非傳染病科的價值也就有所差別。

評價因素3：人力投入。

這個因素是為了展現人力投入的差異性，包括投入人力資源的數量和和投入時間的長短，每個科室都會程度不同，價值也不同。

評價因素4：公益程度。

重點評價公益性事件的影響力程度。這個因素是為了充分地展現多做公益、多做科普的科室對醫院的戰略貢獻。

整個評價體系48個因素，醫院選取42位評價專家，成員由進階專家、中層幹部和員工代表三部分按比例組成，由專業的老師全流程把控。評價前，所有的科室派代表對自己科室的業務需要進行陳述，然後由評委進行打分，由從業人員現場統計結果，當場公布。通過這樣的評價得出每個科室的綜合價值。這一部分是通過評價得出每個科室的相對價值，與經濟收入完全沒有關系。

工作量價值如何評估？

不鼓勵把病人留在自己科室！

确定每項工作的價值，這是醫院從傳統績效的服務量驅動轉變為價值驅動的重要部分，價值驅動和服務量驅動有根本的差別，傳統的績效配置設定是多提供一項服務就多一分收入，容易産生過度醫療。

醫院強調的工作量價值不同于有的醫院直接将項目的物價轉換為點值，更不是用錢直接衡量工作量點值。

當然醫院的工作量價值也是通過點值來衡量的，但是工作量點值與現有的醫療項目物價差別開來，結合了DRG的影響因素，引用了國家醫療保障局評價項目的方法，重點展現難度系數、人力投入、醫學領先項目、重點專科或項目的價值，确定了手術難度高、技術含量高，風險程度高、花費時間多、中醫發展特色、中醫外治手法等20多個因素。

工作量價值驅動關注的是病人的整體醫療效果，而不關注項目的多少和項目的疊加，主要對如何加快促進患者健康進行激勵，倡導減少不必要的幹預措施，注重全流程的醫療活動提升患者體驗，提升尊重感、舒适感和安全感。

醫院設計了一套工作量點值評價表，和前面的評價流程相似，選取部分臨床專家進行評價打分，由專業老師全程指導，将所有的工作量進行評分後，再通過戰略校正後，得出最終的工作量點值。

醫院堅持結果導向，對治療方式進行了新的組合排列，重新制定臨床路徑，是以這部分的績效配置設定是為了積極鼓勵并逐漸實作病友的整體治療結果，是一體化治療管理，而不是各個科室各自為戰。

醫院并不鼓勵每個科室都想把病人留在自己的科室，醫院鼓勵的是如何盡快讓病人好起來，加快出院，回歸家庭和社會。以價值醫療為核心的工作量要減少不必要的醫療服務，提升資源的配置效率，把以「病人為中心」的理念真正落到實處。

成本管控價值如何評估？

讓員工可以看科室其他人的收入！

價值=患者的健康結果/實作這些結果的成本，是通過作業成本的分析，關注怎麼減少醫療浪費、提高效率，促進病人得到最合理的、最有品質的醫療服務。這也是DRG改革下醫院需要關注的管理焦點，追求成本效益更高的醫療服務，即以同樣或較低的成本取得醫療品質或醫療效果的最大化。

減少病人的各種等待、提升病人的就醫體驗、提高醫療品質、降低病人的住院時間、減少不必要的醫療成本等等做法是以診療效果為中心、以成本控制為抓手，仔細梳理每一個病例的收費明細及成本明細，做好同一組病例間橫向比較，找出費用及成本差異，分析差異産生的原因，有針對性地優化臨床路徑。

以「服務項目消耗作業，作業消耗資源」為核心思想，依據醫院的醫療業務流程和财務資料，引入作業成本法，歸集項目直接費用，形成價值成本鍊，以成本動因作為間接費用的配置設定依據，采用各自不同的配置設定标準，追蹤資源消耗過程，配置設定計算項目間接成本，對醫院開展的醫療服務項目進行核算，提高成本的可歸屬性和成本資訊的客觀性。

這一塊，麻醉科和手術室表現特别明顯，手術室基本不産生收入和利潤，隻有成本，湖南省直中醫醫院改革的指導思想就是合理的降低成本，赢得醫院的可持續發展。

醫院将績效總額結合三個次元進行權重劃分，最後得出每個科室的全部績效額度，反複測算後，通過工程師開發到醫院的資訊系統，形成醫院獨有的績效管理軟體系統，讓每個科室、每個員工都可以随時查閱自己的收入情況，明确醫院的價值導向，正确引導醫務人員的行為。

這個過程會有很多前所未有的問題出現，比如：因為員工原來并不清楚獎金是怎麼計算出來的，現在通過系統可以清晰的看到自己和科室其它人的收入，對科室二次配置設定方案的合理性提出了嚴峻的挑戰，科室想要提升收入必須同時具備公益性價值得分高、工作量的價值得分高、成本管控合理等，如果隻有其中兩個次元得分高，收入就是中等。當然，最終能不能夠拿到這些績效收入還需要醫院進行考核評價。

以價值醫療為核心的績效配置設定不是一個速成方案，是一個整體性過程，是一種文化的建立，是一種全面的管理手段，是一個管理控制系統，是一條需要堅持和投入的道路。

任何管理機制都不是真空中生存，總會受到各種内外部環境的制約和作用，實施績效配置設定制度也是如此，甚至比其它的制度實施面臨的困難問題會更多。

人們不反對改革，卻害怕改革觸動了自己的利益，是以有效的績效配置設定機制離不開健全的醫院管理制度、完整的人力資源管理體系、完善的績效評價體系，健全的管理人員監督限制機制。績效配置設定不能隻着眼于在内部打破「幹好幹壞一個樣」的格局，而在于價值創造。