臨床必備 | 中國專家共識：自體組織補片修複複雜輸尿管狹窄的手術要點及圍手術期管理

目前臨床上對自體組織補片修複輸尿管狹窄缺乏統一的診療标準，故為建立規範化的自體組織補片修複複雜輸尿管狹窄手術和圍手術期管理的流程，中國醫師協會泌尿外科分會修複重建學組和中國研究型醫院協會泌尿外科分會組織國内專家，就自體組織補片技術的适應證、補片組織（口腔黏膜、闌尾組織）的選用原則、術前準備和圍手術期管理、手術要點及術後随訪計劃等達成了此專家共識。醫脈通整理其中要點如下，以飨讀者。

術前評估及手術适應證

推薦：複雜輸尿管狹窄的術前評估包括詳細的病史采集，全面的影像學檢查，特别是順行、逆行輸尿管造影檢查。經評估無法使用端端吻合重建的上段、中段輸尿管狹窄，可以采取自體組織補片移植的方法進行重建。

術前管理

1管道管理

● 留置雙J（DJ）管患者，術前應拔除DJ管。

● 對于反複泌尿系感染、重建手術失敗後再次手術的患者，建議患側腎髒行經皮腎穿刺造瘘，充分引流尿液，控制感染，保護殘存的腎髒功能，消除輸尿管水腫。

2感染控制

● 患者術前如果存在泌尿系統感染，則應進行腎造瘘充分引流尿液并使用敏感抗生素，尿培養陰性後再進行手術。

● 圍手術期可根據患者感染情況預防使用抗生素。

3手術時機

● 建議患者拔除DJ管并進行腎穿刺造瘘後4~6周再行順行、逆行輸尿管造影，明确輸尿管狹窄位置、長度後再行輸尿管狹窄修複手術。

● 既往因輸尿管吻合口漏尿導緻成形手術失敗的患者，或因輸尿管撕脫傷、婦科或腹部手術損傷輸尿管等醫源性輸尿管損傷發生漏尿的患者，多伴有患側腰痛、腹膜刺激征、發熱等症狀，此類患者應延長至腎造瘘後1~2月再進行輸尿管狹窄修複手術。

● 惡性良性腫瘤治療後出現輸尿管狹窄的患者，應等待惡性良性腫瘤治療完全結束後1~2年，明确無惡性良性腫瘤複發的情況下再考慮行輸尿管修複重建。

4患者溝通

因緻病原因、手術史的不同，複雜輸尿管修複重建個體差異大，故組織補片的擷取來源、首選手術方案、備用手術方案，包括最困難情況下選擇腸代輸尿管或自體腎移植手術方案的可能性等問題，在術前應和患者及家屬進行充分溝通，以取得患者和家屬的重視和支援。

推薦：術前患側腎穿刺造瘘有助于控制感染，保護殘存腎功能，消除輸尿管水腫。對于有漏尿或輸尿管狹窄重建術失敗病史的患者，建議進行腎造瘘并等待1~2個月後再進行重建手術。

手術要點

1術前準備

● 麻醉前8h禁食、4h禁水。

● 若取口腔黏膜補片，術前需評估口腔黏膜狀态，必要時請口腔科會診。術前2d建議每日用抑菌漱口液漱口。經口或經鼻插管麻醉均可，為友善口腔黏膜的擷取，首選經鼻導管插管麻醉。若經口插管麻醉，取舌黏膜時，氣管插管需固定于對側口角，取頰黏膜則相反。麻醉完成後将雙眼、雙耳進行貼膜保護，避免在面部消毒時被消毒液損傷。

2手術方式選擇和體位選擇

自體組織補片輸尿管成形術可以通過開放、腹腔鏡和機器人輔助腹腔鏡完成。機器人輔助手術可以提供高清的三維視覺，使裁剪、縫合過程更精細、流暢，特别适合自體組織補片修複輸尿管狹窄這種縫合量大的重建手術。

● 若患者為單一上段或中段輸尿管狹窄，取側卧位60°，患側朝上。

● 若患者為單側多段輸尿管狹窄，可應用自體組織補片聯合輸尿管膀胱再植或膀胱瓣代輸尿管術進行輸尿管重建，聯合手術可在頭低腳高側卧位一體位下完成。

● 若患者下段輸尿管狹窄長度較長（>4cm），或有盆腔手術、放療病史，預估輸尿管遊離困難的患者，不必強求一體位手術，可先頭低腳高仰卧位，完成下段輸尿管重建，再側卧位進行中上段輸尿管狹窄。

3手術過程

（1）顯露狹窄段輸尿管：輸尿管狹窄段多被瘢痕組織包裹，術中定位、顯露困難。以下方法有助于尋找輸尿管狹窄段

● 術前夾閉腎造瘘管或術中經腎造瘘緩慢灌注生理鹽水，造成腎盂積水和近心段輸尿管擴張。無腎造瘘管者可靜脈注射利尿劑，促使狹窄段上方輸尿管擴張，找到擴張的輸尿管後，再向遠端遊離找到狹窄段。

● 經腎造瘘順行/或經預留的輸尿管導管逆行注入熒光劑吲哚菁綠（ICG），應用腹腔鏡或機器人的熒光模式觀察，可根據熒光顯像的輸尿管外形輪廓尋找定位狹窄段。靜脈注射ICG，有助于定位狹窄段（瘢痕重、血供少、呈現弱熒光），評估輸尿管離斷後的血供情況。

（2）狹窄段輸尿管的處理：根據狹窄段的梗阻程度及有無閉鎖選擇不同的手術方式。

● 若輸尿管管腔仍延續，則縱行剪開輸尿管狹窄部位腹側管壁，并向近端和遠端延伸，直至尿液可從近端輸尿管自由流出且輸尿管質地柔軟、黏膜正常，用F10尿管上下探查确認輸尿管管腔通暢、無阻力，然後行單純補片輸尿管成形術。

● 若病變段輸尿管管腔完全閉鎖且瘢痕明顯或合并輸尿管息肉，需切除病變部位（切除的長度以不影響後壁無張力縫合為宜），再行後壁重建和腹側自體組織補片輸尿管擴大成形術。

（3）口腔黏膜（舌黏膜/頰黏膜/唇黏膜）的擷取：準确量取輸尿管腹側管壁剖開長度，擷取口腔黏膜長度一般較輸尿管腹側缺損長度長0.5~1.0cm，黏膜寬度控制在1.2~1.8cm。

（4）闌尾的擷取與補片制作：對于右側中上段輸尿管狹窄患者，若闌尾血供良好且不存在闌尾炎等情況，首先推薦行闌尾組織補片技術，如果闌尾不可用，則推薦行口腔黏膜輸尿管成形術。

● 首先在闌尾根部離斷闌尾，保留闌尾系膜及血供。然後适當遊離盲結腸将闌尾拉至輸尿管狹窄部位，接着在系膜緣的對側縱行剖開闌尾，形成補片（因闌尾本身蠕動弱，不必要求闌尾蠕動的方向與輸尿管蠕動方向一緻），剪除多餘長度的闌尾。

● 既往有直接用管狀的闌尾替代修複輸尿管狹窄的報道，但因管狀替代術後易出現吻合口狹窄、泌尿系感染等，故優先推薦闌尾補片技術。

● 對于有部分輸尿管缺損且無法行闌尾補片手術的患者，仍可考慮直接用管狀闌尾替代修複輸尿管缺損。

（5）大網膜或腎周脂肪包裹覆寫技術：為了使口腔黏膜補片盡快建立血供，縫合完畢後，建議用大網膜（首選）或腎周脂肪包裹覆寫重建段輸尿管，并将大網膜固定在腰大肌上。

4自體組織補片決策要點

（1）右側重建首推闌尾組織補片：右側輸尿管中、上段狹窄首先推薦使用闌尾組織補片。闌尾補片能夠保留原有的血供，理論上出現缺血壞死的風險較低。

（2）聯合技術在輸尿管多段狹窄中的應用：對于單側輸尿管中上段和下段同時發生多段狹窄的患者，可以采用口腔黏膜補片或闌尾補片修複輸尿管中上段狹窄，同時進行輸尿管膀胱再植，或膀胱瓣代輸尿管修複中下段輸尿管狹窄的手術方式，一期完成輸尿管多段狹窄的修複重建。自體組織補片修複輸尿管狹窄手術方式決策流程圖詳見原文。

推薦：對于複雜輸尿管狹窄修複重建應在術前準備多套備選手術方案，術中根據輸尿管狹窄段探查結果，選擇相應的手術方式。術中輸尿管—補片吻合應滿足合适的針距，確定重建段輸尿管吻合口不發生漏尿。闌尾補片注意保護闌尾系膜，口腔黏膜補片擴大縫合後應采用大網膜或周圍脂肪包裹或覆寫。舌黏膜因其特性，容易擷取更長的組織補片，用于修複長段輸尿管狹窄。

術後管理及随訪

1術後管道管理

● 對于術前有腎造瘘且術中隻進行單純自體組織補片修複輸尿管狹窄的患者，建議在術後3~4d複查腹部超聲，如果提示手術區域無明顯積液，即可拔除尿管。

● 對于多段輸尿管狹窄且術中進行聯合修複手術的患者或術前拒絕行腎造瘘的患者，建議術後延長至1~2周再拔除尿管，以降低術後吻合口發生漏尿的風險。根據術中輸尿管粘連狀态、狹窄長度、補片長度的不同，建議術後4~8周拔除DJ管。

● 腎造瘘管一般可在術後2周拔除，如果術中瘢痕粘連嚴重，重建手術困難，或既往有輸尿管漏尿病史的患者，建議腎造瘘管延長至術後6~10周拔除，即DJ管拔除2周後，行輸尿管順行造影，提示輸尿管通暢性良好後，再拔除腎造瘘管。

2 術後随訪

● 應于術後1、3、6、12個月進行尿正常、腎功能、B超、CTU三維成像（3個月後）等檢查，密切關注腎積水變化，核素腎動态顯像有助于評估患腎功能恢複情況。3個月後若出現腰脹、腰痛、腎積水持續增加、泌尿系感染、發熱等，應及時複診，明确是否有狹窄複發，并積極進行幹預治療。

● 建議所有手術患者終身随訪，每年至少門診随訪1次。

3術後并發症處理

利用自體組織補片修複重建輸尿管後，大多數患者的輸尿管功能得到有效恢複，症狀得到明顯改善，生活品質顯著提高。但也有可能出現一些并發症，如感染、出血、尿漏、輸尿管狹窄複發等，需在術後密切觀察并及時處理。所有患者建議給予抗生素預防感染，對于進行闌尾補片的患者，需要特别注意手術區域的感染風險。

推薦：輸尿管條件較差，或多段輸尿管狹窄行自體組織補片輸尿管重建術後，應适當延長腎造瘘管和DJ管留置時間。術後患者應長期行影像和功能學檢查随訪。

參考文獻：

[1]柴帥帥,李兵,肖行遠.自體組織補片修複複雜輸尿管狹窄的手術要點及圍手術期管理中國專家共識(2024版)[J].現代泌尿外科雜志,2024,29(05):388-393.

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