本病例報道采用多尼爾 Aries 進行
1. 引言
由于老年人口的快速增長，膝關節疼痛已成為南韓老年人中最常見的體征之一[1]。持續的膝關節疼痛不利地影響步态動力學，最終導緻行動能力受損。是以，需要準确的診斷和及時的治療來改善患者的生活品質（QOL）。
骨關節炎（OA）是膝關節疼痛的主要原因。其他原因，如韌帶或半月闆損傷，同樣廣為人知[2]。除非該病情适合手術治療，否則會選擇保守治療方法來改善疼痛。關節或軟組織病變的保守治療方法已經确立。尤其是老年人常被建議進行水中有氧運動作為安全的康複鍛煉，具有減輕體重負荷的效果[3]。
由于原因不明和症狀比較模糊，胫骨近端不全性骨折可能很容易被誤診，往往與其他常見的膝關節病變混淆，并且在标準篩查工具如X光片或超音波檢查中可能不會顯示出來。當損傷被誤診或錯誤治療時，疼痛将持續存在，并且可能嚴重降低患者的生活品質。
非手術性骨折引起的膝關節疼痛的可用解決方案相對有限。在本病例報告中，我們觀察到胫骨近端不全性骨折是水中有氧運動後持續膝關節疼痛的主要原因。此外，我們首次報道了應用體外沖擊波治療（ESWT）來治療疼痛性不全性骨折的方法。
2. 病例報告
已獲得患者的知情同意以釋出患者的資料。一名75歲的女性患有糖尿病，因持續的右膝疼痛前往醫院就診。她既不吸煙也不飲酒，除了糖尿病和骨質疏松症（接受阿侖膦酸鈉藥物治療）外，沒有惡性或内分泌疾病。5年前，她被診斷為輕度雙膝骨關節炎，并按照醫囑定期參加水中有氧運動課程，每周兩次。在沒有任何外傷史的情況下，她在水中有氧運動後立即感到右膝疼痛，疼痛迅速加重并影響了她的行走能力，即使進行了3周的實體療法和在當地診所進行了關節内注射透明質酸鈉，但症狀仍未緩解。
首次就診時，她坐在輪椅上主訴劇烈疼痛（VAS為9）。注意到右膝内下方有嚴重壓痛和輕微腫脹；然而，進一步的體格檢查未能确定其他異常。熱感覺、運動和感覺障礙、外側和内側McMurray試驗、Lachman試驗、前後抽屜試驗以及外翻和内翻應力試驗結果均為陰性。根據普通X光片診斷為Kellgren-Lawrence 1級輕度骨關節炎（圖1）。除少量關節積液外，未觀察到異常的超音波結果。在診斷當天，對右膝進行了透明質酸鈉關節内注射（20毫克），對右膝内半膜囊進行了三氯醋酸曲安奈德（20毫克）和0.5％利多卡因（1毫升）注射，并對右側闊筋肌進行了壓痛點注射，因為我們懷疑輕度骨關節炎、内半膜囊炎和由股四頭肌肌筋膜疼痛綜合征引起的痛苦具有混合性病因。随後，對其進行了實體療法和吡羅布洛芬（45毫克）的處方，為期7天。盡管采用了這些多模式治療方法，但在此期間右膝疼痛并未減輕。
進一步的X光平片顯示第十二胸椎體的舊壓縮性骨折；是以，對右膝進行了骨密度（BMD）測試和增強磁共振成像（MRI）。MRI顯示右側胫骨近端内髁T1權重像呈局竈不明确的低信号強度，T2權重、脂肪抑制像呈斑點狀高信号強度，并伴有局竈強化（圖2）。除少量關節積液外，其他結構均未見異常。考慮到使用BMD測試（腰椎包括L1-4 T-分數為-2.6，股骨頸T-分數為-2.5）診斷的骨質疏松症，可以推斷出右側胫骨近端内髁的不全性骨折。盡管經過3周的實體治療和關節内注射，劇痛（VAS 9）持續了近4周。使用多尼爾Aries裝置（Dornier MedTech，德國Wessling）在病變部位上進行了一次ESWT治療，能量密度為0.3-0.9 mJ/mm2，根據患者的耐受性進行調整，頻率為6 Hz，施加2000次沖擊波，疼痛減輕至VAS 7；此外，之後又能夠承受體重負荷站立。随後，要求患者在接下來的3周日常生活中佩戴彈性膝蓋帶，避免右膝承受重量和任何外部創傷。在患者耐受性的基礎上，進行了額外的兩次每周ESWT治療，能量密度為2.0 mJ/mm2，第二次治療後疼痛逐漸減輕至VAS 4，最終在第三次治療後減輕至VAS 2。每次治療約持續5分鐘，無需麻醉，患者在治療完成後未報告任何不良反應。最後的随訪在最後一次ESWT治療後的5個月進行，我們确認症狀改善得以保持。
3. 讨論
一名75歲的女性在因年齡原因被開具的水中有氧運動課程後出現右膝疼痛。她在當地診所被診斷為退行性骨關節炎。盡管進行了一系列的治療，疼痛仍然加重。膝蓋核磁共振成像顯示右側胫骨近端内髁的不全性骨折，沒有任何伴随軟組織損傷的迹象。經過三次ESWT治療後，疼痛明顯改善，沒有任何不良反應。
膝關節疼痛主要源自骨軟骨病變或韌帶損傷。一項先前的研究發現，在南韓，50歲及以上的膝關節疼痛患者中，46.2%被診斷為膝關節退行性骨關節炎（男性32.2%，女性58.0%）[2]。嚴重的關節病變或韌帶斷裂可能需要手術治療，然而其他患者可以采用各種方法進行治療，如注射治療和實體治療。針對體重控制的運動計劃也常常被開具，因為體質指數與膝關節疼痛密切相關[4]。
不全性骨折是與骨質疏松症常見相關的應力骨折亞型。它可能與反複機械應力有關。胫骨的應力骨折通常涉及胫骨的中段和遠端第三部分，但很少影響近端幹骺端[5,6]。據我們所知，這是關于老年人進行水中有氧運動引起的胫骨近端内髁不全性骨折的首例病例報告。
與其他疾病一樣，當處理對傳統治療無效的膝關節疼痛時，醫生應考慮其他可能的病因和治療方法。這個病例報告揭示了近端胫骨不全性骨折在老年人中可以導緻持續嚴重膝關節疼痛，而沒有其他軟組織損傷。上述病例的診斷和治療過程暗示了三個關鍵點。
首先，醫生在治療疼痛患者時，即使在X光平片中沒有骨折迹象，也應考慮隐匿性骨折。由于其在病因中所占比例較小，輕微的骨損傷，如骨挫傷或不全性骨折，并沒有被突出為膝關節疼痛的原因。除非注意到明确的外傷史，否則它們可能被誤診為軟組織損傷或被忽視[7]。本病例報告的患者沒有明顯的外傷史，但骨質疏松症和随之發生的腰椎壓縮性骨折提示了胫骨近端不全性骨折的可能性，随後通過MRI進行了診斷。在沒有其他軟組織損傷的情況下，局部的不全性骨折足以引起如此劇烈的疼痛。
第二，體重支援運動期間膝關節承受的輕微軸向加載同樣可以導緻創傷性骨軟骨病變。對于肌肉平衡和肌肉品質下降的老年人，如水中有氧運動，被廣泛開具以減少軸向負荷，并通過水的阻力來加強下肢肌肉。在地面上，膝關節承受約200-500%的體重負荷；而在水深到胸部的水中，這個負荷減少到約32-35% [8,9]。然而，當這種減少的力量通過重複鍛煉積累在骨骼的局部部位時，任何類型的骨軟骨病變都可能發生[10]。由于膝關節負荷的75%通過單腳站立時的胫骨平台傳遞[11]，在前内側胫骨髁區發生了不全性骨折，并且在腳跟首次着地時引起疼痛。這種反複的輕微創傷不足以引起内側半月闆或韌帶的病變，但足以誘發骨髓梁（圖3）的微小骨折。
第三，在這種情況下，膝關節疼痛對ESWT的反應最好。非手術骨病變的治療選擇通常局限于保護性負重、止痛藥或實體治療[12]。對于老年人來說，由于其較長的自然愈合過程，疼痛可能變得慢性化。在這種情況下，膝關節疼痛對傳統治療沒有反應，然而僅僅三次ESWT幾乎消除了持續的疼痛。先前的研究已經揭示了ESWT在治療各種骨疾病方面的有效性，如胫骨不連、骨髓水腫、缺血性壞死和胫骨應力綜合征[12-15]。沖擊波通過機械傳導機制轉導為生化信号，此外，它們影響内源性路徑，如ATP觸發的ERK1/2途徑，改善細胞增殖和傷口愈合，并促進新生血管形成、再血管化、内源性幹細胞的招募和增殖、減少疼痛和骨生成[13,16]。此前已有研究探讨ESWT在運動員的不全性骨折中的應用。Taki等人報道了5名運動員應用ESWT治療不同部位的應力骨折（胫骨、下墜骨、第五跖骨基部和内踝），并表明ESWT是治療頑固性應力骨折的無創有效方法[17]。Morretti等人描述了10名足球運動員患有第五跖骨和胫骨應力骨折，接受了三到四次ESWT治療。治療後平均8周的随訪時，運動員的臨床和放射學結果都非常好，使所有運動員能夠逐漸恢複到體育活動而沒有并發ESWT（Extracorporeal Shockwave Therapy）是一種治療方法，通過向患者體内傳遞高能量的沖擊波來刺激組織修複和愈合。對于老年人的骨折等骨骼病變，ESWT被認為是一種有前景的治療選擇。
在這種情況下，患者通過進行水中有氧運動引起了膝關節的不全性骨折，傳統治療方法無法緩解疼痛。然而，經過僅僅三次ESWT治療，持續的疼痛幾乎完全消失。ESWT利用沖擊波的機械效應和生物化學效應，可以刺激細胞增殖、促進傷口愈合、促進新血管生成和内源性幹細胞的增殖，并減輕疼痛。先前的研究已經證明ESWT在治療骨折、骨髓水腫、缺血性壞死和應力骨折等骨疾病方面的有效性。
對于老年人來說，骨折愈合的過程可能較長，疼痛也可能變得慢性化。是以，ESWT作為一種非侵入性、有效的治療方法，可以為老年人提供幫助，加速骨折的修複過程，減輕疼痛，并促進他們逐漸傳回正常的日常活動和運動。
總之，盡管水中有氧運動通過減輕體重負荷對膝關節骨關節炎是安全的，但我們證明反複微創性創傷可能導緻不全性骨折。是以，我們建議醫生在患者出現嚴重和持續的膝關節疼痛，體格檢查和基本影像學檢查未見異常結果時，應考慮鄰近骨骼的不全性骨折的可能性。在這種情況下，通過MRI檢查定位病變，并輔助應用ESWT可以顯著減少疼痛持續時間并改善患者的生活品質。
據我們所知，這個病例研究是首次報道ESWT在治療老年人膝關節不全性骨折中的應用。是以，需要進一步研究來确定适當的劑量、治療間隔和所需的治療次數，以實作更好的臨床效果。
參考文獻
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