醫療保障基金是人民群衆的“看病錢”“救命錢”，然而超量購藥造成浪費或者倒賣藥品以套取醫保基金的案件屢有發生，嚴重威脅基金安全。
01 3個月購買15年用藥
榆林破獲“回流藥”案件
日前，陝西省榆林醫保局在核查過程中發現非正常購藥情況，有參保人3個月内就購買了15年的治療用藥，經過警方進一步調查，成功破獲了一起參保人大量購藥後轉賣藥品的欺詐騙保案件。
榆林市醫保局從業人員在日常巡查中發現，參保人常某患有慢性疾病需要常年用藥治療，但是通過資料分析比對發現，常某購買藥品頻次之高，數量之大，與正常不符。
榆林警方對常某的調查發現，常某患有慢性腎功能衰竭等疾病，按照慢性病醫保報帳政策，常某平常的用藥醫保報帳達到85%。常某看到了可乘之機，将部分多開的藥品低價轉賣給藥販子，藥販子再将藥品流向市場。通過醫保局稽查人員和警方調查發現，像常某這樣的案件并不是個例。
榆林市警察局榆陽分局刑警四中隊中隊長 郝星樂：我們正在調查偵辦幾起醫保騙保案中，發現有人通過超量配藥、重複配藥擷取藥品後，轉賣給藥販子，直接銷售、間接輔助銷售“回流藥”，導緻人民群衆本該救命用的醫保基金被不法分子啃食。
榆林市醫療保障局副局長 劉小藝：藥販子以通過倒賣醫保藥品可以賺差價為由，誘導患者多頻次、多地點開藥，然後再回收。當藥品達到一定量的時候，再将藥品賣給一些不法經營者，或通過網絡低價銷售。
02 建立“追溯碼”支付監管系統
為了杜絕參保人在不同醫院之間輪番重複超量開藥的現象，國家醫保局推動不同醫藥機構之間藥品醫保結算資訊共享，實作從事後監管向事前提醒延伸，從源頭上杜絕“超量購藥”。
目前，國家醫保局正在開展大資料監管試點，陝西榆林作為試點城市在門診統籌定點藥店推廣應用醫保藥品“追溯碼”，實作追溯碼與商品碼兩碼合一，在藥品結算、醫保支付環節強制掃碼。充分掌握開藥機構、購藥數量、購藥周期等資訊。藥店銷售人員告訴記者，參保人在榆林市任何一家藥店提前或超量購藥，系統都會自動提醒。
在防止二次銷售方面，根據追溯碼“一藥一碼、有碼可驗”的原則，發現重複“追溯碼”、二次銷售的，系統也将實時報警。截至6月10日，在榆林市81家慢特病藥店，“追溯碼”管控系統共比對203萬條資料，攔截同一藥品再次支付14057次，涉及費用126.29萬元。
記者了解到，國家醫保局正積極探索開發“倒賣醫保藥品”大資料監管模型，完善醫保智能監控系統智能提醒功能，杜絕不同醫院之間輪番重複開藥，多開藥品轉賣牟利的現象。
國家醫療保障局基金監管司監管二處處長 楊玲：目前，全國已有近半省份已啟動開藥異常提醒的工作，其中北京、天津、甯夏已經基本實作全覆寫；浙江、海南、新疆、内蒙古等也正在推進，将來也會在國家層面上做部署。
03 “回流藥”擾亂市場秩序
用藥安全難保障
“回流藥”的存在讓正常購銷的藥品市場秩序被嚴重擾亂，而且經過藥販子的“黑手”，“良藥”可能變成“毒藥”，用藥安全将難以得到保障。
記者從網絡上和部分醫院周邊找到了不少收購藥品的小廣告。記者注意到，藥販子收購的“回流藥”，包括大量價格較高的抗癌藥、靶向藥等。同時，記者從國家醫保局了解到，從近期查辦的案件來看，也有藥販子将觸角伸向需要特殊儲存的藥品。
國家醫療保障局基金監管司監管二處處長 楊玲：比方說胰島素、雙歧杆菌活菌的膠囊等，這些藥品需要特定儲存，滿足不了這種儲存的條件，會影響它的品質和效果。
然而，脫離了正常藥品流通監管環節，“回流藥”的風險遠不止于此。
國家醫療保障局基金監管司監管二處處長 楊玲：有的藥販子把真藥賣給這種零散用藥的小診所，然後再把真藥盒上裝上假藥，賣給藥店，以此來以假亂真。第二個就是很多藥販子把臨近的或者已過期的藥品從原包中拆出來，然後再裝入新的藥盒當中。患者看到的隻是藥盒上的新的日期，并不知道自己吃的是這種過期藥。有的藥販子在拆解重組“回流藥”的過程當中，它的劑量規格、藥品種類往往容易産生混淆，比方說小孩吃了成人的劑量等，不僅影響療效，有可能還危害健康和生命。
04 直接或間接輔助銷售“回流藥”
均涉欺詐騙保
國家醫保局表示，直接銷售或間接輔助銷售“回流藥”的均涉嫌欺詐騙保。國家醫保局提醒，參保人要提高警惕，不要購買來源不明、包裝破損的藥品，更不能将手中的“救命藥”變成藥販子的“搖錢樹”。
針對販賣藥品的“藥販子”，根據2024年2月，最高人民法院、最高人民檢察院、公安部聯合印發的《關于辦理醫保騙保刑事案件若幹問題的指導意見》，明知系利用醫保騙保購買的藥品而非法收購、銷售的，以掩飾、隐瞞犯罪所得罪定罪處罰；指使、教唆、授意他人利用醫保騙保購買藥品，進而非法收購、銷售，以詐騙罪定罪處罰。
同時，針對參保人而言，轉賣藥品可能面臨無法使用醫保的處罰，甚至同樣構成詐騙罪。
05 如遇“回流藥”可向醫保部門舉報
日前，國家醫保局、最高法、公安部、國家衛生健康委等六部門聯合部署了醫保基金違法違規問題專項整治工作。
如發現類似欺詐騙保行為，可以及時撥打國家醫保局打擊欺詐騙保舉報電話，或向當地醫保部門舉報，醫保部門視舉報情況給予最高20萬元獎勵。
來源： 央視新聞