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你們碰到過這種情況嗎？
撰文 | 包澤君
你們碰到過患兒麻醉後長時間無意識的情況嗎？
我碰到了，至今仍印象深刻，今天就和大家分享一下。
患兒嚴重窒息、呼吸困難，懷疑氣管異物
患兒花花（化名），女，5歲，有嚴重的窒息、咳嗽、聲音嘶啞、呼吸困難、發绀和喘息病史。在檢查時，患兒有喘鳴，喘息，右肺呼吸聲減少，懷疑異物吸入。
因兒童異物是一種嚴重的危及生命的情況，需要早期識别和緊急幹預。氣管異物患兒通常有窒息病史，窒息為典型臨床表現，一般可伴有咳嗽，喘息和進氣減少，發生率約40%。其他症狀包括發绀、發燒和喘鳴。
此外，它可以表現出各種不同嚴重程度的症狀，包括呼吸窘迫，慢性咳嗽，肺不張，反複肺炎，甚至死亡。另一方面，它可以是完全無症狀的。診斷需要高度的懷疑指數，同時需要詳細的病史、檢查和影像學檢查。
是以醫療組馬上對花花行胸部X光檢查，但沒有發現異物。
醫生思考了一下，氣管異物在胸部放射學檢查結果可顯示正常或異常，這并不是氣管異物的“金标準”。是以，對于有可疑病史或症狀的兒童，無論放射學檢查結果如何，都應立即進行支氣管鏡檢查。
故醫療組決定對花花行支氣管鏡檢查。
在給予琥珀酰膽堿麻醉後，患兒立即接受了探查性支氣管鏡檢查，奇怪的是，在檢查過程中沒有發現任何異物，那患兒的窒息是因何引起的呢？
然而，事情的發展變得迅速起來，還沒等醫生思考太多，患兒出現了突發情況！
麻醉師開始給女孩斷掉呼吸機時，患兒瞳孔收縮，不能自主呼吸了！
麻醉過後不能自主呼吸，怎麼分析？
回顧患兒的既往史：無肝損傷、營養不良或任何其他嚴重疾病的迹象，無服藥史，那麼就排除阿片類藥物和/或有機磷化學中毒的可能性，再問其家族史，得到結果為：無服用藥物或類似麻醉後表現的家族史。
是以，隻剩下一種可能性，即因琥珀酰膽堿藥物導緻呼吸暫停的情況，而這種情況的發生機率約為1/1800[1,2]，其中大約65%是由異常丁酰膽堿酯酶（BChE）變體引起的琥珀酰膽堿水解減少導緻的。
酶活性降低或蛋白質不穩定性降低會導緻有效血清水準降低[3]。而抗膽堿酯酶降低酶活性，這就導緻琥珀膽堿給藥後延長呼吸暫停。
因高度懷疑是由異常BChE變體引起，故醫生選擇的治療方式為：靜脈注射1mg硫酸阿托品和0.4mg鹽酸納洛酮。
5分鐘後，花花開始緩慢自主呼吸。
後實驗室檢測結果顯示：膽堿酯酶活性很低。該患兒接受150毫升血漿治療，并接受觀察24小時，直至完全康複。
盡管新鮮冷凍血漿或純化酶等血液制品中的正常酶替代異常BChE變體，進而穩定病情，但這種治療可能導緻常見的輸血風險相關并發症[3]。鑒于琥珀酰膽堿呼吸暫停的嚴重性和缺乏逆轉劑，很少有其它藥物作為其呼吸暫停的理想解毒劑[4]。
故懷疑麻醉後延遲恢複是由于假膽堿酯酶缺乏時，必須嚴格采取以下措施:
1. 持續通氣支援直至恢複；
2. 必須确定患者和所有家屬的酶水準；
3. 必須避免進一步接觸懷疑麻醉藥；
4. 醫護人員必須充分了解患者的酶缺乏情況，以便制定搶救方案；
5. 患者和所有家庭成員進行人類BChE變體的遺傳篩查；
6. 提醒患者避免接觸抗膽堿酯酶。
患兒無氣管異物，其窒息因何引起？
回到病例最初，醫生行探查性支氣管鏡檢查後，無明顯發現，那患兒一開始是因為什麼導緻呼吸困難、嚴重窒息的呢？
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參考文獻：
[1] I. Manoharan, S. Wieseler, P.G. Layer, O. et al, Naturally occurring mutation Leu307Pro of human butyrylcholinesterase in the Vysya community of India, Pharmacogenet. Genomics 16 (7) (2006) 461–468.
[2] H.W. Bauld, P.F. Gibson, P.J. Jebson, et al. Aetiology of prolonged apnoea after suxamethonium, Br. J. Anaesth. 46 (4) (1974) 273–281.
[3] F.K. Soliday, Y.P. Conley, R. Henker. Pseudocholinesterase deficiency: a comprehensive review of genetic, acquired, and drug influences, AANA J. 78 (4) (2010) 313–320.
[4]T.S. Mor, H. Soreq, Human cholinesterases from plants for detoxification, in: R.M. Goodman (Ed.), Encyclopedia of Plant and Crop Science, Marcel Dekker, Inc.,New York, 2004, pp. 564–567.
責任編輯：月亮
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