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專家帶你掌握4大診斷要點，早期應用高效抗病毒治療~
撰文丨思想者
近日，帶狀疱疹這一疾病因兩位知名歌手的患病經曆而成為熱點話題。那英在《歌手2024》中因眼部帶狀疱疹而佩戴面紗，而蔡國慶則在錄制節目期間因急性帶狀疱疹而遭受劇痛。
這兩起事件不僅引起了公衆的廣泛關注，也為我們提供了一個深入了解帶狀疱疹的契機。
圖1. 圖源微網誌
帶狀疱疹（HZ），俗稱“纏腰龍”，是由水痘-帶狀疱疹病毒（VZV）引起的一種急性感染性皮膚病，主要表現為沿神經分布的簇狀水疱和劇烈疼痛。帶狀疱疹可累及各個年齡段，尤其在老年人中發病率一直居高不下，老年患者的病情通常也更為嚴重，疼痛持續時間更長，出現并發症的風險也更高！
那麼究竟是何種原因導緻老年人成為了帶狀疱疹的高發人群，我們又該如何對其進行預防診治？在本屆CSD大會上，來自重慶醫科大學附屬第三醫院的郝飛教授将從以下三個角度為我們介紹老年帶狀疱疹現狀、治療政策及預防措施等前沿知識，為老年帶狀疱疹患者的診治提供科學參考。
老年帶狀疱疹發病率高，疾病負擔重
目前國際上通常把大于60歲的老年人發生的帶狀疱疹稱為“老年帶狀疱疹”。郝飛教授表示，HZ的終生罹患風險亦随着年齡增長而增加，在普通人群為20%~30%，85歲時則高達50%。老年帶狀疱疹的發病率不僅随年齡增長而顯著增加，其嚴重程度也随年齡增加而顯著增加。
圖2：北美、歐洲和亞太地區HZ年齡與發病率[1]
帶狀疱疹在老年人群中不僅發病率高，還會引發多種嚴重并發症，對他們的生活品質造成極大困擾。郝飛教授指出，感染帶狀疱疹後，老年人常常面臨帶狀疱疹後神經痛，此外，還可能出現角膜炎、鞏膜炎、中風、心絞痛等一系列合并症或并發症。
圖3：帶狀疱疹引起的嚴重并發症
老年帶狀疱疹特殊表現較多、診斷富有挑戰性
郝飛教授表示，目前帶狀疱疹診斷總體不難，但是在臨床診斷中仍存在一些問題，主要包括以下情況：
- 無疹前疼痛但做了大量檢查，誤住其他科室後才發現是帶狀疱疹；
- 診斷為帶狀疱疹後忽略對基礎疾病的檢查及發現；
- 診斷後未對病情細化分析而采取相同複雜的治療；
- 對于不典型表現存在誤診或漏診等現象。
是以在診斷當中，應着重把握以下要素：
➤重視早期診斷
疹前診斷的挑戰性在于對帶狀疱疹所引起的疼痛的認識，發病區域疼痛常早于皮損一到數天，具體特點如下：
- 疼痛程度：劇烈的疼痛
- 疼痛性質：神經病理性疼痛（針刺痛、閃電樣痛、燒灼痛等）
- 伴随症狀：僅局部伴有麻木感、觸痛（疼痛敏感）、感覺敏感
- 疼痛部位：與神經分布較為一緻
➤關注特别部位的帶狀疱疹診斷
對早期隻有疼痛、尚無皮損出現的老年帶狀疱疹或無疹型帶狀疱疹，依據疼痛所對應的身體部位，需與偏頭痛、三叉神經痛、牙髓炎、心肌梗死、心絞痛、膽囊炎、腎絞痛、闌尾炎、腰椎間盤突出症或肌肉拉傷等鑒别。無疹型耳帶狀疱疹需與特發性面癱、梅尼埃病鑒别。
老年帶狀疱疹皮損需與初期或局限性大疱性類天疱瘡相鑒别，頭面部帶狀疱疹需與面部丹毒相鑒别，口鼻周圍、生殖器部位帶狀疱疹需與單純疱疹和生殖器疱疹相鑒别。在相同區域反複多次出現疱疹，應考慮複發性單純疱疹。帶狀疱疹累及内髒及中樞神經時需依靠實驗室檢查與其他神經性疾病及内科疾病鑒别。
➤發現導緻帶狀疱疹潛在的疾病
郝教授指出，如果老年帶狀疱疹患者出現以下較為嚴重或廣泛的病症，應着重注意對其他潛在性疾病進行篩查。
- 難以解釋皮損嚴重程度與年齡、體質的關聯
- 難以解釋的出血性、壞疽性等重症皮損
- 難以解釋的病程較長、皮損愈合較差
- 難以解釋的皮損分布廣泛、甚至播散
- 難以解釋的病情複發
➤預測帶狀疱疹後神經痛的發生
帶狀疱疹後神經痛（PHN）是老年人中最常見的一種疼痛類型，且其發生率随年齡增長而增加。PHN在上半身的發生率高于下半身，尤以三叉神經最為常見。早期病情越嚴重，患者患PHN的可能性越高。
此外，皮疹消退時間越長、水疱數量越多以及受感染皮膚面積越大的患者，發生PHN的可能性也越高。早期治療可降低PHN的發生率，其中抗病毒治療比皮質激素治療更為重要。
老年帶狀疱疹抗病毒治療至關重要
老年帶狀疱疹治療目标是快速控制病情，減輕受累神經發炎和水腫，緩解急性期疼痛，縮短皮損持續時間，減少PHN發生，促進康複。
但目前也面臨着一些問題，如老年帶狀疱疹臨床症狀重，并發症多，治療需求大，老年帶狀疱疹合并症多、藥物互相作用常見，老年帶狀疱疹藥物治療指數低等。
目前常用的治療手段為抗病毒藥物和激素治療，那麼到底應如何選取呢？
郝飛教授談到，傳統上認為，帶狀疱疹早期給予激素可有效減輕發炎，減少帶狀疱疹後遺神經痛的發生，因而成為臨床上正常的治療手段。但随着嚴格的臨床研究，特别是循證醫學的應用，發現在帶狀疱疹治療中激素的使用價值被誇大，甚至存在濫用現象。是以需謹慎使用激素。
在抗病毒藥物治療方面，老年帶狀疱疹患者早期應用高效抗病毒治療至關重要，在皮疹出現72h内盡早規範、系統應用抗病毒治療有助于改善預後；對超過72h或急性期未經抗病毒治療的老年患者也應考慮規範、系統應用抗病毒治療。老年帶狀疱疹抗病毒治療一線藥物有溴夫定、伐昔洛韋、泛昔洛韋和阿昔洛韋等。其中最效果最好的為溴夫定。
圖4：老年帶狀疱疹抗病毒治療主要方案[2]
溴夫定片作為抗病毒藥，本質是一種核苷類似物，具有高效和高選擇性抗VZV，其抗病毒活性明顯優于阿昔洛韋及其衍生物。溴夫定125mg，每天1次，療程7天治療帶狀疱疹與阿昔洛韋和泛昔洛韋一樣有效安全，患者的依從性高，藥物互相作用少，是帶狀疱疹治療的最佳選擇之一。
小結
綜上所述，老年帶狀疱疹的診治需要綜合考慮多方面因素。在早期準确診斷、及時進行抗病毒治療以及對症處理的基礎上，重視對患者基礎疾病的評估和管理尤為重要。通過規範化的治療方案和個體化的護理措施，可以有效降低帶狀疱疹後神經痛（PHN）的發生率，提高患者的生活品質。
專家簡介
郝飛 教授
- 教授，主任醫師，博士生導師
- 重慶醫科大學附屬第三醫院皮膚整形美容中心主任
- 享受國務院政府特殊津貼專家
- 重慶市名師名家
- 重慶市學術技術帶頭人
- 中華醫學會皮膚性病學分會第11-14屆常委和14屆秘書長
- 中國醫師協會皮膚科分會第1-3屆副會長
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本書著者張立人，中國台灣大學醫院主治醫師和主任，中國台灣大學醫學院醫學系的講師，擁有豐富的臨床經驗和大量系統的教學案例。
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參考文獻：
[1]Kawai, K.; Gebremeskel, B. G.; Acosta, C. J. (2014). Systematic review of incidence and complications of herpes zoster: towards a global perspective. BMJ Open, 4(6), e004833–e004833.
[2]中華醫學會皮膚性病學分會,中國康複醫學會皮膚病康複專業委員會,中國中西醫結合學會皮膚性病學分會,等. 老年帶狀疱疹診療專家共識[J]. 中華皮膚科雜志,2023,56(02)：97-104.
本文稽核：郝飛教授
責任編輯：劉思思
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