導讀
白三烯 (LT) 是花生四烯酸的代謝産物之一，也是變态反應中重要的發炎媒體，在各類變應性疾病的發病中發揮重要作用。LT受體拮抗劑（LTRA）已在兒童變應性疾病中得到廣泛應用，但任然存在之一和挑戰，特别是2009年後美國食品藥品監督管理局（FD）釋出黑框警告後，家長對此類藥物副作用的擔心日益增加。
是以，2023年開始，大陸鼻病研究協作組召集國内中青年鼻科專家制訂了本共識，從白三烯及其受體的介紹、 LTRA 相關分類和藥理作用機制出發，詳細闡述了 LTRA 在常見兒童過敏性鼻炎 (AR) 的臨床應用以及藥物安全性和不良反應，旨在指導臨床醫師規範使用 LTRA 治療兒童 AR。本文篩選了此共識中LTRA在兒童AR中的臨床應用以及LTRA的安全性和不良反應兩個部分。
臨床應用
目前國内外指南均推薦 LTRA 作為兒童變應性疾病的一線治療藥物。新版《中國變應性鼻炎診斷和治療指南 (2022，修訂版 )》推薦的 AR 常用一線治療藥物包括口服 LTRA。同年制訂的《兒童變應性鼻炎診斷和治療指南 (2022 年，修訂版 )》強調臨床上治療 AR 時可以單獨使用 LTRA，但更建議與抗組胺藥和 ( 或 ) 鼻用糖皮質激素聯合應用。
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單藥治療 vs 安慰劑
一系列研究表明，孟魯司特在控制症狀和改善生活品質方面比安慰劑更有效；Piatti等還發現紮魯司特能顯著降低鼻灌洗液中嗜酸性粒細胞的數量，改善鼻阻力，提示 LTRA 主要适用于以鼻塞為主訴的 AR；長期服用普魯司特不僅可改善花粉季節 AR 患兒的鼻部症狀，還能延緩鼻部症狀的發生、生活品質的惡化和伴随藥物的使用，進而起到預防作用。
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LTRA vs 其他藥物
與抗組胺藥物相比， LTRA 治療兒童 AR 的臨床療效似乎存在沖突的結果。孟魯司特在減輕鼻塞方面與僞麻黃堿效果相似，但僞麻黃堿更有效。與孟魯司特單藥治療相比，鼻用糖皮質激素 ( 簡稱鼻用激素 ) 單藥治療可更大程度地改善患兒的 AR症狀，并可更明顯地降低鼻灌洗液中 IL-5/ γ - 幹擾素比值。這些結果表明孟魯司特治療兒童 AR 似乎比鼻用激素治療獲益更少。
一系列荟萃分析發現，孟魯司特與抗組胺藥 ( 氯雷他定 ) 單藥治療 AR 的療效相似，但不及鼻用激素。此外，近期的荟萃分析發現，孟魯司特僅在改善夜間鼻部症狀方面優于口服抗組胺藥，而在日間鼻部症狀、鼻症狀綜合評分、日間眼部症狀評分和鼻結膜炎生活品質評分方面均劣于口服抗組胺藥，療效也劣于鼻用激素。
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聯合治療 vs 單藥治療
多項研究認為 LTRA 不應正常用于接受鼻用激素治療的 AR 患者，因為他們的試驗結果均未提示添加 LTRA 的顯著益處。此外，無論是兒童或成人AR患者，LTRA+抗組胺藥物的聯合治療優于單藥治療。
不過，對于鼻用激素治療鼻部症狀（特别是鼻塞）但未獲得良好療效的中-重度AR患者，應建議聯用LTRA以提高療效。
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臨床應用規範
孟魯司特是口服藥物， 有薄膜包衣片、咀嚼片或顆粒劑。治療常年性 AR 時，适用于 >6 個月的患者，對于 6~23 個月的患者，可口服顆粒劑， 6 個月 ~5 歲患者推薦劑量為 4 mg， 6~14 歲患者推薦劑量為 5 mg，15 歲及以上患者推薦劑量為 10 mg。孟魯司特适用于 >2 歲的季節性 AR 患者， 2~5 歲患者推薦劑量為 4 mg， 6 歲及以上推薦劑量同常年性 AR。療程 2~4 周，治療後評估療效，症狀緩解則維持治療1 個月，無緩解則需确認診斷是否正确。預防用藥适用于所有年齡組的 AR，尤其哮喘伴 AR 者，應于流行季節前 2~3 周用藥。
安全性和不良反應
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安全性
多項臨床結果表明兒童對孟魯司特的一般耐受性良好，不良反應發生率和安慰劑相似，且不影響青春期前患兒的身體發育。
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不良反應
總不良反應
LTRA 總的不良反應發生率與安慰劑相似，孟魯司特上市後最常報告的不良反應為哮喘、上呼吸道感染、咳嗽、發熱和頭痛。 Shamrani等認為孟魯司特在兒童中最常見的不良反應為睡眠障礙、躁動、疼痛和多動。
神經精神事件風險和預防
目前有關孟魯司特對神經精神影響的研究尚無統一意見。有報道稱孟魯司特與噩夢、未指明的焦慮、攻擊性和睡眠障礙等事件相關。但，這些研究并未明确孟魯司特與上述神經精神事件是否存在确定的相關性。FDA的一項默克臨床試驗資料回顧性分析顯示，孟魯司特組與安慰劑對照組的行為相關不良事件發生率在統計學上并無明顯差異，也未發現孟魯司特組出現自殺觀念的患者較安慰劑組多；哮喘患者使用孟魯司特也不會明顯增加自殺的風險。
然而，醫師在使用藥物時應意識患兒可能具有神經精神事件的風險，在開具處方時應告知風險，并安排後期随訪。用藥期間監測患者行為及情緒變化，一旦出現神經精神事件迹象，如煩躁不安、攻擊性行為等，應中斷用藥。
其他監測事項
在使用 LTRA 治療時，必須定期監測肝功能。盡管在大多數情況下，停藥完全逆轉了功能障礙，但在極少數情況下，患者甚至進展為肝功能衰竭。
總結
大量高品質基礎和臨床研究表明，LTRA 治療兒童 AR 安全有效。未來随着 LTRA 相關研究的不斷深入，其臨床應用必将不斷規範、準确，越來越多的變應性疾病患兒也将從中獲益。
參考文獻：中國鼻病研究協作組. 白三烯受體拮抗劑在兒童變應性鼻炎中的臨床應用專家共識. 中國眼耳鼻喉科雜志 2024 年 5 月第 24 卷第 3 期.161~169.