作者：施昱晟, 彭承宏
文章來源：中華肝膽外科雜志, 2024, 30(5)
摘要
機器人手術系統，自二十世紀末推出以來，已經進入臨床超過20年，涵蓋幾乎所有外科術式。機器人手術具備創傷小、更精準、恢複快等諸多優勢，已成為絕大部分良性或低度惡性惡性良性腫瘤患者的首選。然而，盡管機器人手術存在諸多優點，其在臨床使用中仍存在不足或争議之處，也有許多問題亟須解決。筆者所在中心，自2009年起開展機器人輔助外科手術，至今已完成近3 000例各類胰腺手術，積累了豐富的手術及患者管理經驗，對目前國内外有關機器人輔助胰腺手術的一些熱點問題，也有着自己的認識和了解。本文以四個目前機器人輔助胰腺手術存疑的問題為切入點，談談自己的看法。
機器人輔助手術，是自二十世紀末首次推出，于21世紀初逐漸發展，近年來應用最為廣泛的智能科技輔助外科手術。相比于開腹手術，機器人輔助手術具備創傷小、精準程度高等諸多優勢，自開展以來迅速在各外科相關科室推廣。經過數十年的發展，機器人輔助手術已在普外科、心髒外科、泌尿外科、婦産科等廣泛開展[1,2,3,4,5,6,7,8,9]，涵蓋幾乎所有外科術式，與腹腔鏡手術一起，為患者提供微創術式選擇。筆者所在中心，自2009年開展機器人輔助外科手術，至今已完成近3 000例各類胰腺手術，積累了豐富的手術及患者管理經驗。作為國内第一批開展相關術式的中心，也見證了機器人胰腺手術的發展曆程，對目前國内外有關機器人輔助胰腺手術的一些熱點問題，也有着自己的認識和了解，本文就此進行論述。
一、機器人手術是否能完全替代開腹胰腺手術？
這個問題自機器人手術推出之初，就存在較大争議。機器人手術相比開腹手術有無可比拟的微創優勢，傳統開腹胰腺手術根據惡性良性腫瘤部位、性質及大小不同，切口一般需要20～30 cm，相比之下，機器人手術創傷小，僅需要5個小洞即可完成手術操作，從創傷及患者疼痛評分的角度看，無疑更加有利于患者恢複，并且上述優勢已在多項研究中得到證明，也逐漸成為外科醫師的共識[10,11,12,13,14,15,16,17,18,19]。筆者所在中心，已将機器人輔助胰腺手術作為良性或低度惡性惡性良性腫瘤手術的首選術式，原因不僅僅在于創傷的減小，更在于機器人使外科醫師完成保留功能胰腺手術的可能性大大提高，尤其是胰腺惡性良性腫瘤剜除術，需要手術器械精準地完成手術，在完整切除惡性良性腫瘤的同時，盡可能保護正常胰腺組織及主胰管，有賴于機器人手術系統的穩定性和精準性，大大提升了完成上述手術的可能性[20,21]。
然而，筆者認為，機器人手術是無法完全取代開腹胰腺手術的。胰腺手術不同于胃腸道及其他普外科手術，由于胰腺的特殊性，其毗鄰重要大血管，是以胰腺惡性惡性良性腫瘤極易出現血管侵犯甚至需要血管重建。機器人胰腺手術最大的弊端便是對出血的控制不佳，尤其是在需要血管阻斷的情況下，耗費時間和術中出血往往比開腹手術更多。筆者所在中心，針對潛在血管侵犯的胰腺癌患者，首選新輔助化療，化療後仍是以開腹手術為主。再者，在中國大陸範圍内，機器人手術往往存在3～5萬元的機器使用費，而且大多不納入國家醫保，并不是每一位患者都能承擔這筆支出。随着國産手術機器人的不斷研發制造，未來機器人手術的費用可能會逐漸下降，也勢必有更多的患者能夠獲得微創手術所帶來的益處。
二、機器人胰腺手術的指征？對于胰腺惡性惡性良性腫瘤患者機器人手術能否達到根治效果？
根據《腹腔鏡或機器人輔助胰腺癌根治術中國專家共識(2022年版)》及《機器人胰腺手術國際專家共識(2023年版)》的建議，針對胰腺良性或低度惡性惡性良性腫瘤，機器人或腹腔鏡手術是最優選擇之一。針對胰腺惡性惡性良性腫瘤或存在靜脈侵犯需要切除重建的患者，推薦度過學習曲線的外科醫師進行手術[22,23]。由于胰腺是腹膜後位器官，是以位置較深，從視角及視野來說，機器人或腹腔鏡手術自下而上的觀察方向，相比開腹手術，更為直覺清晰，尤其是在離斷鈎突過程中，這點展現的尤為明顯。此外，筆者所在中心，由于機器人胰腺手術起步較早，積累了較為豐富的經驗，是以目前更傾向于胰腺手術微創化。至于選擇機器人或腹腔鏡，則需要根據術者自身操作水準和習慣及患者經濟情況等綜合考慮。
對于惡性惡性良性腫瘤患者，手術最大的目的還是達到根治效果，根治不僅僅在于惡性良性腫瘤的完整切除，還包括标準範圍或擴大範圍的淋巴結清掃。機器人胰腺手術的根治性同樣也曾經被廣泛質疑，由于視野和器械活動範圍的限制，有時無法針對血管後方和深部的淋巴結進行完整清掃。根據筆者的經驗，在胰腺癌的标準淋巴結清掃範圍内，包括16a/b組、9組及海德堡三角等在内的深部淋巴結，通過機器人手術系統均可以達到徹底清掃，甚至在清掃肝動脈後方淋巴結及海德堡三角時，由于自下而上的視野暴露優勢，甚至比開腹手術更為輕松。在多項回顧性研究中，機器人胰腺癌根治術的根治性都已得到證明[24,25,26,27]。而在近期發表的兩項針對機器人輔助胰十二指腸切除術治療胰腺癌的随機對照研究中，短期效果顯示，機器人和開腹手術在淋巴結清掃數量方面沒有明顯差異，遠期随訪結果尚未公布，對機器人胰腺手術的根治性進行了更為準确的評價[28,29]。
三、機器人手術相比于腹腔鏡手術，優勢在何處？
同為微創手術，腹腔鏡手術的誕生相比機器人手術要早整整20年左右，打開了微創外科的大門，發展數十年至今，從手術方式、入路等各方面，均已形成完整成熟的手術模式，并在國内培養了一大批優秀的腹腔鏡技術人才。機器人手術起步較晚，從手術入路以及手術方式來說，實際上很大程度借鑒了腹腔鏡手術，兩者并沒有本質上的差別。
腹腔鏡手術器械關節活動度差，而機器人手術系統的主要優勢為器械的靈活度和易用性，每個機械臂頭端可720°活動，模拟人手關節，使術者在操作過程中更加靈活，這點尤其在需要進行血管或消化道重建的手術中尤為重要。反映在臨床手術中，器械的易用性可以縮短機器人手術的學習曲線，筆者所在中心，幾乎同時開展機器人和腹腔鏡胰腺手術，在手術開展初期，機器人手術在術者體力消耗、疲勞度等各方面均優于腹腔鏡手術，是以近年來，筆者及同僚仍以機器人手術為微創手術首選[30,31,32,33]。然而，毋庸置疑，機器人手術存在一定劣勢，首先，由于國家規劃的總體需要，并不是每家大型三甲醫院都配備機器人手術系統，即使配備，大多隻有一台，胰腺手術耗時長，一般一天最多隻能安排3～4台手術，大大制約了手術的開展，這點在高流量中心尤為顯著；其次，機器人手術的總體費用相比腹腔鏡手術增加3～4萬元不等，且無法納入醫保，對患者的負擔較重。是以，筆者認為，對于胰腺外科，尤其是高流量胰腺中心，合理選擇機器人、腹腔鏡、開腹手術，更好地配置設定醫療資源，也為不同需求的患者提供最适合他們的高品質醫療服務。
四、機器人手術的術中注意點有哪些？
機器人手術由于操作存在特殊性，是以無論是國内還是國外，開展之前都需要進行操作教育訓練，以保證手術的安全有效進行。教育訓練包括兩個方面：助手教育訓練，側重于機器人安裝及術中調整，主刀教育訓練，側重于具體作業系統的熟悉使用。筆者在具體臨床使用中，針對胰腺手術的特殊性，積累了一些自身經驗，在此稍作分享。
1．Trocar的布局：
在第四代達芬奇機器人推出之初，直覺公司建議Trocar呈直線布局，彼此分開約8 cm。筆者所在中心，機器人手術經驗自第2代和第3代達芬奇機器人而來，Trocar布局均呈扇形分布，且距離盡可能大。兩種方法筆者均有嘗試，相比之下，扇形分布更利于器械展開，擴大活動範圍，進而獲得最大的操作空間。同時，第四代機器人手術系統鏡頭孔與過去幾代不同，系統會自動識别鏡頭與Trocar的距離，是以使用時應避免Trocar插入過深，否則極易導緻鏡頭活動空間受限。
2．超聲刀的使用：
超聲刀是機器人胰腺手術中常用的器械之一，其具備較好的血管凝閉效果，相比于電鈎或電剪，更适用于解剖胰腺周圍組織。但超聲刀在使用時需注意保護周圍組織，尤其是血管或其他重要結構。超聲刀分工作面和保護面，工作面在工作時及剛工作後，溫度較高，如操作不當容易造成誤損傷，尤其是在解剖分離血管旁組織或清掃淋巴結過程中，一旦損傷血管外鞘或根部，會引起不便處理的血管損傷，甚至術後假性動脈瘤。筆者在使用超聲刀過程中，會輕微旋轉刀頭，盡可能使保護面接觸需要保留的血管或組織，避免工作面造成熱損傷。對于剝離血管外鞘及類似操作，會改為剪刀銳性分離以保護組織。
3．器械位置的靈活更換：
第四代機器人系統機械臂系統最大的改動是鏡頭直徑與其他三臂器械保持一緻，是以理論上鏡頭可以放置在四孔中的任意位置。通常鏡頭布置在臍孔附近，但是在某些實際場景，如十二指腸框後方下腔靜脈前方解剖(保留十二指腸)、脾髒上極解剖(保留脾髒)、使用切割關閉器但角度受限等，我們應當靈活調整鏡頭位置，以達到最佳的操作空間及操作效果。
五、機器人手術未來的發展方向在哪裡？
機器人手術推出發展至今，已有超過20年的曆史，目前市面上以美國直覺公司的達芬奇手術機器人為主要産品，基本處于産業壟斷地位，累計手術量已達數十萬例，為大多數醫院和患者所接受，對他們帶來的獲益顯而易見。産業反哺研發，達芬奇機器人手術系統也已經過多次更新疊代，目前已經推出第五代機型，同時類似單孔手術機器人等針對特定場景的手術系統也逐漸應運而生，擴大了手術适應證。
在機器人手術系統的臨床應用中，仍有部分問題亟需解決：(1)缺乏力回報。在外科手術中，力回報十分重要，可以幫助判斷縫線的松緊度或者擠壓組織的力度，避免縫合過松或者壓迫組織過度造成的誤損傷。機器人手術發展至今，尚無可以應用于臨床的力回報系統，筆者的導師彭承宏教授曾經提出過"視覺力回報"的概念，一定程度上彌補了不足，但也需要經過一定的時間和經驗積累才能獲得。據最新報道，第五代達芬奇手術機器人已經具備了力回報功能，但是否可以靈活運用仍需要實踐證明。(2)遠端手術的拓展。機器人手術開發的初衷是為外太空或空間站的宇航員進行手術治療，在設計之初，遠端手術便是主要目标之一。受限于資料的傳輸延遲以及信号擷取等諸多問題，遠端手術一直未能取得突破性進展。近年來，在國家的大力支援下，部分國内機器人手術系統廠商逐漸在此方面取得突破，有望實作彎道超車。在5G網絡的加持下，國内已有多家醫院完成了機器人輔助遠端手術，術式包括膽囊切除術、肝惡性良性腫瘤切除術等，均取得成功，積累了初步經驗，為下一步開展更複雜的遠端手術尤其是胰腺手術，打好了基礎。
六、總結
機器人手術系統的誕生，打開了精準外科手術的新篇章，與腹腔鏡手術一起，為患者提供了創傷更小、恢複更快的手術方式。随着科學技術的不斷發展，機器人手術的應用場景及使用領域也将越來越廣，越來越多以前不曾設想的醫療方式将逐漸進入大衆視野。但無論怎樣，惡性良性腫瘤的治療、患者的安全及生活品質的提高是外科學亘古不變的目标。毋庸置疑，機器人外科手術仍存在諸多不足和欠缺之處，外科醫師也将和研發團隊一起，逐漸探索，積累經驗，為機器人外科創造更好的未來。
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