病例彙報
患者男性，70歲，因胃癌入院，拟擇期行胃癌根治術。既往冠心病、糖尿病病史，1年前因急性心肌梗死行介入治療，于左前降支放置支架一枚。目前服用的藥物有：阿司匹林、替格瑞洛、厄貝沙坦、阿卡波糖等。
節
冠脈CTA
随着人均壽命的延長，人口老齡化，越來越多的接受外科手術治療的患者合并有心血管疾病或存在心血管疾病危險因素。這些患者在圍手術期需接受心血管事件風險評估，合并明确心血管疾病的患者還需要評估手術時機以及調整目前使用的藥物，以盡可能減少圍手術期發生心血管不良事件（MACE）的風險。
圍術期心肌梗死（PMI）或心肌損傷是影響非心髒手術短期和長期發病率和死亡率最重要危險因素之一。是以，預防PMI能夠改善術後結果。
PART 01
術前評估
術前心血管不良事件發生風險評估
改良心髒危險指數(RCRI)，使用了六項獨立的心髒危險相關因素：
高危型外科手術；
缺血性心髒病(IHD)史；
充血性心力衰竭(CHF)病史；
腦血管病史；
術前使用胰島素治療的糖尿病；
術前血清肌酐濃度高于2mg/dl。
便于記憶：（高危、缺血、充血、腦血、血糖、血肌酐）
結論是，具有0、1、2以及大于等于3個危險因素的情況下，發生嚴重心髒并發症(MI、肺水腫、心室顫動和原發性心搏驟停)的風險分别為0.5%、1.3%、4%和9%。
術前心髒标志物檢查
B型利鈉肽（BNP）和N末端B型利鈉肽原（NT-proBNP）是常用的心力衰竭血清标志物。術前BNP水準≥92 ng/L或NT-ProBNP水準≥300 ng/L時，患者術後30 d内死亡或者心肌梗死的發生率升高。肌鈣蛋白T和I常用于診斷心肌梗死或心肌損傷，肌鈣蛋白基線水準升高與圍手術期心肌梗死及遠期死亡率增加相關。心肌梗死是（非心髒外科手術）NCS術後發生率較高的并發症，是以對于心血管事件風險較高的患者，應在術前完善肌鈣蛋白檢查，并于術後監測有無升高，以便及時發現心肌梗死。
術前心血管輔助檢查
術前停藥
合并心髒病的患者通常口服多種藥物治療。抗心絞痛藥物，尤其是β受體阻滞劑和他汀類藥物，應該持續應用至手術時。突然停用抗心絞痛藥物，會導緻反跳性心動過速和高血壓，會導緻急性心肌缺血和心肌梗死（MI）。抗高血壓治療應持續至手術日，尤其是β受體阻滞劑、鈣通道阻滞劑和硝酸酯類藥物應繼續使用。對于術前24h停止血管緊張素轉化酶(ACE)抑制劑和血管緊張素Ⅱ受體阻滞劑(ARB)仍存在争議。在長期使用ACE抑制劑類藥物治療的患者，全麻期間可以出現持續低血壓。術中可能存在大量液體轉移或大量失血的患者術前24停用ACE抑制劑和ARB類藥物應該謹慎。ACE抑制劑類藥物引起的低血壓通常對補液和（或）拟交感神經類藥物敏感，如去氧腎上腺素和麻黃堿。如果以上處理後低血壓仍很頑固，血管加壓素或其長效衍生物（特利加壓素）可能有效。口服降糖藥二甲雙胍、吡格列酮、格列本脲、羅格列酮等應在手術當日的早晨停用。
PART 02
麻醉方式的選擇
研究表明，區域阻滞和全身麻醉對于外周血管手術圍術期心髒并發症和死亡率，兩者相比沒有任何一種具有明顯本質優勢。随着超聲引導下神經阻滞的廣泛開展，全麻聯合超聲引導下TAP阻滞應該是更合适的選擇。
全麻誘導注意事項
預防低血壓、高血壓和心動過速，這些不良事件均會導緻心肌缺血的發生。
常用藥物：①靜脈誘導藥如咪達唑侖、依托咪酯，丙泊酚各有利弊，優劣也是相對而言，重點在于藥物的使用方法，麻醉實施者應該根據患者不同情況靈活掌握，揚長避短。依托咪酯具有較好的血流動力學穩定性，特别是對于冠狀動脈疾病（CAD）患者，誘導劑量0.2~0.3mg/kg，副作用是抑制腎上腺皮質功能、導緻肌痙攣等。②為了緩和氣管插管時的應激反應，應該加用适量的阿片類藥。瑞芬太尼起效時間短，适合于麻醉誘導期，常用劑量0.5~1μg/kg。也可使用芬太尼 2.5~5μg/kg 或舒芬太尼 0.25~0.5μg/kg，并按需加小劑量β受體阻滞藥艾司洛爾0.25~0.5mg/kg 以及利多卡因1mg/kg。③肌松藥可用氯琥珀膽堿或快速起效的非去極化肌松藥如羅庫溴铵。
PART 03
手術期間，心電圖提示心肌缺血，該如何處理？
圍術期心肌缺血的特點：冠心病或合并危險因素的患者，非心髒手術圍術期心肌缺血的發生率在20%~63%。在整個圍術期中，術後心肌缺血最常見，大多數高危患者術後心肌缺血一般發生于手術當日或術後第1天，而心肌缺血事件往往開始于手術結束和麻醉清醒時。90%以上的術後心肌缺血事件是無症狀的。對圍術期心肌缺血的心電圖分析發現，幾乎所有病例都表現為ST段壓低，而很少出現ST段擡高。大多數術後心肌梗死發生于術後早期，沒有明顯臨床症狀，60%~100%是非Q波型心肌梗死，發生前都有ST段壓低。
心血管手術中心電圖監測推薦聯合應用Ⅱ導聯和V5導聯，以增加診斷心肌缺血的敏感性。圍術期心肌缺血診斷标準：水準、下斜型ST段壓低0.1mV；在非Q波導聯ST段擡高0.1mV；緩慢