作者：史文秀
機關：複旦大學附屬中山醫院藥劑科
來源：醫學界呼吸頻道
一個曾經診斷支氣管哮喘合并侵襲性肺曲黴病的老病人又來住院了，老毛病，咳咳咳個不停，痰量多，發熱，最高體溫38℃，生命體征穩定，查體兩肺可聞及幹濕羅音。
經過一些列檢查，結合既往病史，醫生最後診斷為：1）肺曲黴菌病；2）支氣管哮喘急性發作期。
首次給藥方案：
給予伏立康唑進行抗曲黴治療，前24小時負荷劑量400mg，ivgtt，q12h；後維持劑量300mg，ivgtt，q12h。
患者使用伏立康唑治療效果顯著，體溫恢複正常，咳嗽、憋喘等症狀均有所好轉，但患者卻表示
給藥方案第一次調整：q12h→Bid
無論是心理原因還是藥物副作用，醫生拿出說明書，開始認真研究伏立康唑的用藥頻率，看看能不能有所改變。
結果發現不同地區伏立康唑說明書中，關于靜脈滴注維持劑量的給藥頻率說法不一。
權威書籍關于給藥頻率描述：
排除其他幹擾因素後，醫生認為Bid給藥是可行的，于是決定嘗試将這組“晚上有點興奮”的藥提前用，看看睡眠能否改善，于是将伏立康唑用藥頻次由原先的q12h改成Bid。
在這家醫院q12h意味着，第一劑9:00給藥，第二劑21:00給藥，中間間隔12小時；Bid意味着：第一劑 9:00給藥，第二劑15:00給藥，中間間隔6小時。
方案調整後患者果然能入睡了，但又有了新問題，
好吧，再來研究一下。
給藥方案第二次調整：Bid→q12h
伏立康唑的血藥濃度影響其療效和安全性，臨床上通過監測其谷濃度來評估。谷濃度=1μg/mL可作為預測療效的臨界點，而谷濃度≥4μg/mL時肝毒性、神經毒性等不良反應風險便增加。
伏立康唑Bid給藥，縮短給藥間隔可能引起血藥濃度波動進而引起一系列不良反應，而消化道症狀是比較常見的。
為防止不良反應的進一步加重将給藥頻率由bid調整回至q12h。
調整到q12h用藥後，我們想患者消化道不良反應理應會減輕吧？但是用藥1天後，胃腸道反應反而加重，這又是什麼原因引起的呢？
給藥方案第三次調整：校正劑量！
藥品說明書對于超重患者給藥劑量是否調整沒做特别說明。
查閱伏立康唑肥胖人群藥動學相關資料了解到，雖然伏立康唑相對親脂性，但不會廣泛分布于脂肪組織，，而影響治療效果、發生毒副反應。
患者身高170cm，體重75kg，BMI：25.95（偏胖）。
按照校正體重換算伏立康唑維持劑量為544mg/day。
但是，這個劑量對于患者來說可能還是有點高，伏立康唑代謝具有飽和性，多次給藥後體内消除速率降低，産生藥物蓄積。那麼給藥劑量該如何調整呢？
在侵襲性真菌感染患者伏立康唑群體藥動學特征及給藥方案優化的研究中顯示，經驗給藥方案：iv 200mg q12h治療曲黴感染的CFR值(累積反應分數)為95.8%，說明該劑量治療曲黴感染是比較合理、有效的。
于是醫生藥師一起讨論後，最終将伏立康唑維持劑量定為：200mg ivgtt q12h。
接下來，患者的病情繼續好轉，胃腸道反應也消失了，睡眠的問題後來慢慢調整也有所改善……
最後梳理一下：
男性患者，61歲，身高：170cm，體重：75kg。
診斷：1.肺曲黴菌病；2.支氣管哮喘急性發作期。
伏立康唑使用調整方案如下：
醫生不是先知的，也不是全知，我們也必須在臨床上不斷的學習探索，優化每一個小選擇，最終得到一個良好的大結果。
溫馨提示：
1.無論靜脈滴注還是口服給藥，第一天均應給予首次負荷劑量，使其血藥濃度接近于穩态濃度。
2. 伏立康唑必須以不高于5mg/mL的濃度滴注，滴注時間須1~2小時。