岩斜區腦膜瘤是起源于以岩-斜裂為中心的中上斜坡及三叉神經内側岩骨的腦膜瘤。
因岩斜區位置隐匿，解剖結構複雜，惡性良性腫瘤壓迫腦幹與顱底神經及血管，被認為是神經外科最棘手的疾病之一。
手術入路較多，術後惡性良性腫瘤殘留率高、患者預後差等現象目前仍然存在，術中一味地追求惡性良性腫瘤全切也是導緻術後高病死率、高緻殘率的主要因素。
是以，術中根據惡性良性腫瘤部位、性質給予患者制定個體化最佳手術入路選擇，充分暴露惡性良性腫瘤及周圍重要結構，減輕腦組織牽拉，避免損傷周圍神經、血管，減少術後并發症及新發神經功能障礙，在獲得惡性良性腫瘤高切除率的同時實作提高患者遠期生存品質，是目前治療的難點。
誤區提示：很多患者會混淆岩斜區腦膜瘤和斜坡區腦膜瘤，導緻在與醫生做第二診療意見溝通過程中，醫生需要反複确認病情，延誤診斷和治療時間。
岩骨斜坡腦膜瘤是指發生于由蝶骨、颞骨和枕骨所圍成的區域，又可分為海綿窦腦膜瘤、中顱窩腦膜瘤、腦橋小腦角腦膜瘤、岩骨尖腦膜瘤、斜坡腦膜瘤、枕大孔區腦膜瘤等，而位于後顱窩上2/3斜坡和内聽道以内岩骨嵴的惡性良性腫瘤，由于其位置深在顱底，惡性良性腫瘤緊靠後組腦神經、基底動脈及其分支、小腦半球、腦幹等重要結構，手術難度大。後顱窩腦膜瘤占全部顱内腦膜瘤的10%。在後顱窩腦膜瘤中，岩骨-斜坡腦膜瘤占50%左右，女性多于男性，女:男大約為2:1，發病年齡多在中年以上。有學者根據惡性良性腫瘤的發生部位、生長方向、臨床表現和手術入路，将惡性良性腫瘤分為三種類型：
1.岩斜型腦膜瘤：惡性良性腫瘤從岩骨斜坡開裂延伸到一側。惡性良性腫瘤主要位于中斜坡和小腦橋角。惡性良性腫瘤主要由垂體幹燥、椎動脈枕支和斜坡支 枕動脈岩支供血。
2.斜坡型腦膜瘤：蜘蛛網膜細胞生長在岩骨斜坡裂紋硬膜中，向中線發展到對面。惡性良性腫瘤主要位于中上坡，向後壓迫中腦 和腦橋。血液供應由腦膜垂體幹燥、腦膜中動脈腦膜支和椎動脈斜坡支組成。
3.蝶岩斜坡型腦膜瘤：惡性良性腫瘤從蝶骨斜坡生長，延伸到蝶鞍、中顱窩、岩骨尖，通過小腦幕裂孔發展到鞍背。腦血管造影顯示，腦膜垂體幹燥、腦膜中動脈腦膜支、咽升動脈斜坡支參與供血。
岩斜區腦膜瘤手術六大難點
INC國際神經科學
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1. 腦幹前上方主要涉及有第三腦室、下丘腦、垂體、腦底動脈環等重要組織結構，這部分惡性良性腫瘤一般都是瘤體較大時從前方向後推擠中腦，腦幹症狀多不明顯，惡性良性腫瘤較易與腦幹分離。
2. 腦幹後上方主要涉及有松果體區、小腦幕、大腦大靜脈等組織結構，惡性良性腫瘤一般易于壓迫中腦導水管引起腦積水、上視困難等症狀，根據惡性良性腫瘤性質等不同采用的治療方式也不同。
3. 腦幹前方主要涉及有岩骨斜坡、基底動脈、顱神經等組織結構，術前症狀多較輕、病程較長，但惡性良性腫瘤位置深在，手術較難。
4. 腦幹側方主要涉及有橋腦小腦角區、頸靜脈孔區等組織結構，手術顯露難度大。
5. 腦幹後方主要涉及有第四腦室、小腦蚓部、小腦腳等組織結構，惡性良性腫瘤一般易于引起腦積水、顱高壓症狀等，惡性良性腫瘤可侵及腦幹。
6. 腦幹下方主要涉及枕大孔、椎動脈等組織結構，惡性良性腫瘤易于引起呼吸困難、腦積水、顱高壓症狀等，因影響延髓，手術要求精細。
案例1.乙狀窦後入路
48歲女士患巨大岩斜區腦膜瘤并延伸至頸靜脈孔，三年前開始出現進行性聽力喪失、吞咽困難和複視，入院時的神經系統檢查沒有發現異常，術前MRI檢查顯示惡性良性腫瘤延伸至枕骨大孔下方，在海綿窦内側壁上有延伸，以及頸靜脈孔的小惡性良性腫瘤延伸。巴教授通過乙狀窦後（RS）入路切除惡性良性腫瘤，術中無神經損傷，術後無新發永久性并發症，MRI檢查，證明完全切除惡性良性腫瘤。術後2天，患者被轉入普通病房；出院時，她唯一的症狀是左側聽力下降，建議在6個月内進行MRI随訪。
案例2：乙狀窦前經小腦幕入路
33歲女士患腦右側巨大岩斜區腦膜瘤，病變延伸生長到Meckel腔。在磁共振圖像上，腦幹明顯受壓。巴教授采用乙狀窦前經小腦幕入路徹底切除惡性良性腫瘤，盡管部分惡性良性腫瘤包膜粘附在神經結構上，但神經仍能被儲存下來，所有血管在手術結束時也完好無損。病人很快醒來，拔掉了氣管導管。在最初的24小時内，她沒有任何缺陷，術後第二天，出現左側偏癱和面癱，并開始适當的治療。在接下來的4周裡，她完全康複，出院時沒有神經功能缺陷。
1.乙狀窦後入路及其改良
乙狀窦後入路适合像後顱窩大範圍生長延伸的岩斜區腦膜瘤。這是一種簡單快捷的手術入路，為大多數神經外科醫生所熟悉，并避免了許多與術中颞葉牽引相關的并發症，如靜脈梗塞，如天幕開孔等入路改良允許外科醫生進入中窩和Meckel腔的部分(如果惡性良性腫瘤範圍不廣泛)。該方法的主要缺點是術野較深，和中樞神經 VII-VIII的操作經常在手術術野之外，是以容易導緻術後面癱。其另一個缺點是與其他入路(如聯合岩斜磨除術)相比，它隻有一個入路和一個狹窄的工作範圍，後者可以獲得更大的手術視野和多條軌迹，将惡性良性腫瘤與關鍵的神經血管結構分離。在硬膜内鑽孔仍然是一項具有挑戰性的手術，并且由于Meckel洞穴的可視化受限，惡性良性腫瘤切除基于牽引，是以依賴于惡性良性腫瘤與顱神經之間的粘附。最後，與經岩骨入路相比，乙狀窦後入路切除惡性良性腫瘤前近基底血管進行廣泛斷流的可能性也較小。
幕下小腦上入路是經典乙狀窦後入路的一種變體，對開顱手術進行了最小的修改。實際上，乙狀窦後入路和小腦幕上入路都可以使用。小腦上入路适用于惡性良性腫瘤來源在内道以上的岩斜區腦膜瘤。其優點是易于開顱，乙狀窦後入路相比，可以早期識别惡性良性腫瘤上限的惡性良性腫瘤-腦幹界面，更好地控制位于手術野下限的CNs VII/VIII。乙狀窦後段和外側小腦上段的主要缺點之一是難以處理海綿窦外側壁和前伸入中窩，這可能需要兩階段手術。然而，内鏡輔助需要特殊的手術裝置和技能，可以克服乙狀窦後入路的一些限制，可以直接看到如梅克爾腔、下斜坡凹陷和中窩等死角。一些作者還認為，由于惡性良性腫瘤的主體低于上位，使用半坐位有助于惡性良性腫瘤的切除，改善腦部放松，減少靜脈充血和出血。
2.颞前入路
颞前入路通常是基于額颞開顱術加上去除眶外側邊緣或顴骨。颞前開顱術是根據病變的延伸進行一次或兩次切除。下一步是硬膜外處理, 旨在與關鍵操作術野中在剝離海綿窦的側壁之間建立出手術術野。此入路将惡性良性腫瘤的海綿窦内部分(應該留下的部分)與硬膜内部分(應該切除的部分)劃清界限。該方法的其他優點是避免了硬膜内颞葉牽引和對來自腦膜中動脈和大腦中動脈的基底動脈的控制。它最适合于以顱中窩和海綿窦為主的蝶骨棘-海綿窦-岩斜坡腦膜瘤。該手術入路主要的手術并發症表現為動眼神經、滑車神經損傷，以及手術對進入内聽道水準以下的惡性良性腫瘤難以切除。即使經過一些後來的改良，如颞前經Mekel腔入路，也無法進入下斜坡區。
3.岩骨入路
經岩骨入路包括前路岩骨切除術、後路岩骨切除術或兩者的聯合。INC旗下世界神經外科顧問團（WANG）的兩位日本專家成員福島孝德教授和Kawase教授早已深入挖掘了岩前入路，在岩斜區腦膜瘤未向下或向外側延伸至内聽道的情況下，它是一種選擇。聽神經/面神經(CNs VII/VIII)的控制可通過在IAC與上半規管之間的耳後三角鑽孔和使用内窺鏡來實作。Adachi等人描述了這一普遍規律的例外情況，主要是基于對供血動脈的評估。Kawase教授等認為，與經岩後入路相比，岩前入路降低了面神經麻痹、聽力損失和腦脊液漏的風險。然而，該入路仍有損傷岩淺大神經(GSPN)和膝狀神經節(GG)的風險，主要是由岩淺大神經裂開、膝狀神經節從膝狀神經節上撕脫或膝狀神經節從後至前牽引引起面神經麻痹。
此外，由于手術野較小，硬膜縫合有一定困難;由于這個原因，大多數作者使用自體脂肪進行閉合，即使在岩骨尖氣化的情況下腦脊液洩漏率也很低。最後但并非最不重要的是，岩前磨除術涉及到長時間的颞葉收縮，這可能導緻颞葉水腫和認知障礙。
關于岩後切除術，在神經外科和耳科文獻中根據颞骨切除量進行了不同命名的亞分類。可簡化為:迷路後、迷路外、經耳蝸。AlMeft教授所強調的這一入路的關鍵概念是乙狀窦相接處的移位，以便在颞葉下向基底池形成一個由後至前、由外至内、由下至上的手術通道，還提供了對病竈下部和顱神經VII、VIII、IX、X和XI的良好控制。通過切開橫斷窦(TS)上方、乙狀窦(SS)前方的硬膜切口和上岩窦(SPS)和天幕的切開，可以打開乙狀窦。
對于岩斜區腦膜瘤，岩後入路常與岩前入路聯合，也稱為岩骨聯合入路。岩骨聯合入路為惡性良性腫瘤和關鍵結構提供了多個手術視角，并可通過電凝岩後硬腦膜和天幕使一些主要供血動脈斷流。聯合岩骨入路的關鍵步驟之一是切開天幕，對于大多數岩斜區腦膜瘤來說，天幕是硬膜附着的重要組成部分。該手術通過電凝凝固來自大腦中動脈的小腦幕供血器使惡性良性腫瘤斷流，并打開通向惡性良性腫瘤的手術通路。
經岩骨入路的優點是縮短了入路距離，早期斷流，減少了腦牽引需求，以及在切除過程中使用多個視野的可能性。但這種手術入路的主要缺點是技術要求高、耗時長，而且并發症的風險增加，如肺栓塞或靜脈窦血栓形成和腦脊液瘘。此外，他們還有聽力損失的風險。
4.内鏡經鼻入路
在過去的幾年中，大量的關于經鼻擴大入路(EEA)進入岩斜坡區的解剖研究被發表出來。這些研究了使用EEA進入這一複雜的區域，目的是避免腦牽引，減少穿越手術野的顱神經損傷，特别是使用乙狀窦後入路時。Van Gompel等人研究了内鏡下前路岩骨切除術，發現與經顱前路岩石切除術相比，内鏡下岩前入路可進入的手術術野區域較小。内鏡下岩前入路的局限性後來被同組證明。其他作者指出顱神經的位置是選擇手術入路的關鍵因素。在真正的岩斜坡腦膜瘤中，CN VI通常向内側移位，進而使EEA不合适。起源于正中線的斜坡中段惡性良性腫瘤是罕見的，但它們傾向于CN V和CN VI向外側移位，使它們成為EEA的良好候選。有以下臨床經驗：EEA用于切除岩斜坡腦膜瘤很少，Gardner等人最近的一篇文章報告的腦脊液漏率高(28.1%)，惡性良性腫瘤全切率極低(18.8%)。
INC法國Froelich教授演講截圖：經鼻内鏡示意圖
岩斜區腦膜瘤的手術入路應用總結
岩斜區腦膜瘤可分為2種亞型：中線型和側型。這種差別是基于硬腦膜附着的主要部位和CN偏離的模式。源于硬腦膜岩斜區腦膜層的腦膜瘤很容易侵犯Meckel腔和腦池，通常在惡性良性腫瘤和中樞神經系統之間沒有清晰的解剖面。外展神經尤其如此。岩斜腦膜瘤是手術入路選擇中最具争議的實體之一，尤其是在選擇開顱和鼻内入路時。在選擇岩斜區硬膜内部分的入路時，必須考慮與病變相關的關鍵神經血管結構的位置，包括外展神經和三叉神經。
由于惡性良性腫瘤的生長和侵犯部位的特殊性和多樣性，岩斜區腦膜瘤的手術入路多種多樣。每一種手術入路都有各自的優缺點，最适合的入路才是最好的入路; 不能為了嘗試某一新的、難度大的入路而擴大适應範圍; 手術技巧的施展和發揮應該建立在給患者帶來最大利益的基礎之上。手術入路的選擇需要綜合考慮惡性良性腫瘤的位置、大小、侵犯部位、腦幹壓迫程度、惡性良性腫瘤血供以及患者的年齡、術前聽力和面神經功能等因素。理想的岩斜區腦膜瘤手術入路不僅能夠充分暴露并切除惡性良性腫瘤，而且能減少對腦組織，尤其是腦幹及惡性良性腫瘤周圍重要神經血管的牽拉及損傷。
根據患者的特點(老年和虛弱患者)、惡性良性腫瘤大小(即較大或巨大的病變)和惡性良性腫瘤生長形态及侵襲方向(即蝶骨斜坡腦膜瘤)，有人提出了分期手術政策。一種分期政策包括先入乙狀窦後入路減壓腦幹，然後輔以額颞開顱術，尤其在蝶窦-岩斜坡腦膜瘤的情況下，可能需要進行斜突切除術和視神經減壓。幕上入路還可以包括眶顴開顱術，它提供了更大的手術視野暴露空間，更低和更廣泛的手術視角，以及更短的手術入路距離，盡管這種入路耗時較多并且有額外的風險。
第一次手術的目的是對腦幹進行減壓，腦幹的保護通常是岩斜區腦膜瘤最關鍵的部分。第二次手術通常在患者完全康複後進行，主要集中在視神經和動眼神經的減壓和ICA周圍惡性良性腫瘤的安全切除。在標明的病例中(如老年患者)，如果患者沒有出現殘留惡性良性腫瘤相關的症狀，那麼二期手術可能并不必要。
在這些病例中，可以合理地進行密切随訪。另一種分期政策可以是先經岩前入路，然後經乙狀窦後或遠外側入路切除病變的下部，特别是當惡性良性腫瘤延伸至下斜坡和枕骨大孔時。
最後，分期手術入路，包括第一階段的硬膜外聯合入路和作為第二階段的惡性良性腫瘤切除，可用于減少與手術時間相關的風險(即栓塞、壓瘡)和外科醫生的疲勞。對于巨大岩斜坡腦膜瘤，分期入路患者的耐受性可能更好。這種分期岩骨聯合入路的另一個優點是先使病變部分斷流，有時會導緻部分壞死和惡性良性腫瘤軟化，大大加快惡性良性腫瘤切除時長。是以，硬膜内期不應過度延遲，以避免惡性良性腫瘤通過側支血管重建術和疤痕組織形成。然而，關于岩斜坡腦膜瘤分期入路的文獻很少，需要進一步的研究詳細闡明該政策在手術發病率和惡性良性腫瘤控制方面的優勢和局限性。
選擇合适的手術入路應考慮惡性良性腫瘤的位置(後顱窩、中顱窩或橫跨顱中、後窩)、患者的年齡、術前神經功能障礙(包括聽力、面癱等)、手術切除範圍以及外科醫生對手術技術的信心。不同的手術入路(甚至是聯合入路)都可以取得很好的效果，但沒有一種手術入路被明确證明是更好的。經岩骨入路是很有價值的，特别是當根據術前影像特征預期惡性良性腫瘤的牢固一緻性時。如果惡性良性腫瘤具有高均勻T2信号，且病竈柔軟、可吸吮、蛛網膜裂面清晰、易于處理，則應考慮采用經典的乙狀窦後入路。
岩斜區腦膜瘤手術治療總結
顯微外科手術是岩斜區腦膜瘤治療的首選方案，但由于惡性良性腫瘤位置複雜，目前仍是神經外科醫師面臨的巨大挑戰。枕下乙狀窦後入路是一種安全、有效的手術入路。根據術前影像學資料、惡性良性腫瘤特性、患者自身狀況及術者經驗綜合制定個體化治療方案及選擇最佳手術入路，找到惡性良性腫瘤最大切除率與保護患者神經功能間的平衡點，有助于降低術後并發症及神經功能損傷，提高患者生存品質。如果經濟條件允許，有較高生活品質要求，想獲得更加預後效果，建議患者尋找有成功手術經驗的醫生、有先進醫療裝置的醫院進行診斷和手術治療。