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一、病例簡介
患者，王某某，女，31歲，身高158㎝，體重75㎏，因“間歇性右上腹脹痛伴反酸1年餘，加重1周”到某縣中醫院住院治療，既往有睡眠呼吸暫停綜合征（OSA），無食物藥物過敏史，無手術史，無糖尿病，高血壓，心髒病等病史。經檢查診斷為：1、膽囊結石伴膽囊炎；2、膽汁反流性食管炎。入院後積極完善各項術前檢查，于次日上午9：00在全身麻醉下行“腹腔鏡下膽囊切除術”，10:00手術結束。10時25分麻醉清醒氣管拔管後轉入普通病房，給予全麻術後護理正常、Ⅰ級護理、禁食禁飲、心電監護、補液等治療。
11時20分打點滴中王女士突發呼吸抑制、口唇發绀、心電監護報警，緊急給予心肺複蘇，氣管插管，經搶救于11時40分，患者自主呼吸恢複，心跳恢複，但仍然意識不清，呈昏迷狀态，繼續給予吸氧輔助通氣，14時20分患者出現煩躁不安、頻繁惡心等抗管反應，拔除氣管導管，經專家會診及家屬同意後轉往縣醫院重症監護室。
出院診斷：
1、缺血缺氧性腦病
2、呼吸衰竭
3、電解質紊亂
4、急性肺水腫
5、睡眠呼吸暫停綜合征
6、膽囊切除術後
7、膽汁反流性食管炎。
縣醫院診斷為：1、缺血缺氧性腦病；2、高乳酸血症；3、癫痫；4．吸入性肺炎；5、胸腔積液；6、心肌損害；7、窦性心動過速；8、低鉀血症；9、低鈣血症。給予面罩高流量吸氧、鎮靜、營養腦神經、穩定内環境、對症支援等治療。後王女士又先後在多家醫院累計住院11次，進行神經、肢體康複及抗癫痫等治療。
王女士家屬認為，縣中醫醫院在對患者的診療過程中，未盡到與其能力相應診療義務，存在嚴重過錯，起訴要求縣中醫醫院賠償各項損失共計241萬餘元。
二、鑒定意見
鑒定意見認為，王女士體型肥胖，術前患有較重的睡眠呼吸暫停綜合征，麻醉醫師在術前對該疾病沒有引起足夠重視，對麻醉及術後可能會出現的問題和風險沒有做到合理的預判和評估，也沒有做好充分的麻醉及術後應急管理預案。
在王女士術畢麻醉清醒後，醫院未按要求給予重症監護，而是把其安排到了普通病房，并給予了Ⅰ級護理，是以在王女士突發呼吸驟停、口唇發绀、心電監護報警等情況時病房并沒有醫護人員在場及時發現并給予及時搶救，等家屬跑到辦公室叫來醫護人員時，已基本錯過了最佳的心肺複蘇時間。雖然保住了生命，但還是導緻了大腦缺血、缺氧的發生，造成了嚴重的缺血缺氧性腦病及其後遺症。
是以，醫院在對王女士的診療行為中存在過錯；該過錯與王女士損害後果之間存在因果關系，過錯系主要原因。王女士的損害符合非肢體癱運動障礙（中度），構成五級傷殘。
醫、患雙方對鑒定意見認定的過錯、因果關系及傷殘等級沒有争議，但對原因力大小及雙方的責任比例存在争議，患方認為醫院應當承擔90%責任，醫院認為患者損害主要是其特異體質所造成，醫院責任不應當超過60%。
三、法院判決
一審法院參照鑒定意見及王女士目前的客觀情況，酌定醫院承擔80%的責任，判決賠償王女士各項損失共計142萬餘元。
醫、患雙方均不服，提出上訴。二審法院判決駁回上訴，維持原判。
四、給我們帶來的思考
1、麻醉環節對患者手術的順利進行具有至關重要的作用，嚴守醫療品質安全核心制度是提高麻醉品質，保證患者生命安全的重要保障。本案中的患者體型肥胖，且患有較重的呼吸睡眠暫停綜合征，麻醉醫師在術前雖然做了麻醉前訪視和評估工作，但對患者所患疾病“呼吸睡眠暫停綜合征”沒有引起足夠重視，對麻醉及術後可能會出現的問題和風險沒有做到合理的預判和評估，也沒有做好充分的麻醉及術後應急管理預案，是以被鑒定機構認定存在醫療過錯。
2、睡眠呼吸暫停綜合症（OSA）PACU管理：
OSA患者麻醉蘇醒期管理十分重要，其重點為維持充足的氧合及氣道通暢、合理判斷拔管時機及防止相關并發症發生。應做好相應準備和配置，以便早期發現呼吸抑制，實行氣道幹預和通氣支援，并根據需要使用拮抗藥物。多數患者在達到正常出PACU标準後還應再監測至少60min。
重症OSA患者，或具有明顯困難氣道均需保留氣管内導管。帶管在PACU治療，直至患者完全清醒。 建議在發生低氧血症、氣道梗阻、呼吸暫停或通氣不足時使用氣道正壓通氣（PAP）治療。
3.病房管理：
OSA患者術後72h内睡眠結構紊亂最顯著。患者應持續監測SpO2和通氣情況，盡可能避免仰卧位、脫離輔助供氧和鎮痛藥，并在睡眠期間維持PAP治療。并據下清單現判斷是否脫離高風險：
①對阿片類鎮痛藥和鎮靜藥的需求低；
②維持清晰的精神狀态；
③自由采取睡眠體位，睡眠時成功恢複PAP治療或口腔矯正器治療；
④氧合充足，即在清醒和睡眠時，呼吸室内空氣SpO2>95%。
總之，OSA患者圍術期麻醉管理極具挑戰性。此類患者不論接受何種手術，均應視為高風險的手術麻醉管理。目前的重點與難點是加強術前訪視和篩查，提高診斷率。并做到綜合評估各種風險、合理抉擇手術時機、有效處理困難氣道、積極采取多模式鎮痛方式，防止術後不良事件的發生，保障OSA患者的圍術期安全
轉自：醫心二用
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