《附子的用藥奧秘與名家經驗》

附子，在《傷寒論》中，1 枚（約 12 克）為輕量，适用于陽虛；2 - 3 枚（24 - 36 克）為重劑（36 克以上），可祛風濕、止痛。制附子 120 - 300 克水煎 3 - 5 小時，有甘溫補脾腎之陽、溫補中下焦元陽之氣的功效，且無辛燥熱之弊。

從脈象看，仲景提出少陰病“脈微細”，黃煌總結“附子脈”為脈微弱、沉伏、細弱，或脈突然浮大而空軟無力。舌象方面，範中林認為舌無熱象者，如質淡體胖苔白膩或滑，均為附子或四逆湯的使用指征。劉渡舟指出：“少陰寒證······若驗之于舌，則舌帶糙米色，或如豬腰，或如淡墨，或白苔而潤，或無苔而燥，或舌短不能伸。”此外，還可通過辨汗判斷，恽鐵樵認為少陰證頭汗為必具症狀，以“肌膚津潤”為辨識核心，陽證出汗，肌膚必熱，陰證出汗，肌膚則涼。

附子大劑量應用時，常用甘草。劉力紅說：“象其草使美、附直正起到持的作用而不是一用姜、附就上。”現代實驗證明，甘與附子同煎，可降低附子之毒性。前煮方法不當已被公認為附子中毒的重要原因之一。毒性的主要成分為烏頭堿及其衍生物，這類雙酯型生物堿不穩定，在加熱條件下會水解成毒性很小的單酯型生物堿和烏頭堿，進一步可水解為胺醇類生物堿，其毒性僅為烏頭堿的 1/4000 - 1/200。王子泉認為消除附子的毒性，關鍵在于煮透而不是控制用量或避免使用某些品種。

前賢說：“多讀醫案，絕勝于随侍名師而相與晤對一堂、議論，何快如之。”當代名家不乏重用附子之驗案。範中林治小兒劉某鼻衄案，用天雄片 30g，配伍炙甘草 20g，急煮，少服，一劑未盡，血立止。此案抓住“精神萎靡，四肢逆冷，淡白”等陰寒見症，獨具膽識，重用溫藥，而取捷效。吳佩衡治療雲南某醫院院長秦某子念祖發熱 20 餘日案，用附子 250g 連進回陽，服藥 15 日後症狀控制，繼以四逆參、芪作善後調理，服五六劑而愈，其後體質健康如常。其治療田某之妻風濕痹證案，先服四逆東加白術、當歸等劑未效，吳氏純以四逆東加桂枝、細辛、茯苓，附子用至 60g，1 劑顯效，2 劑霍然，充分展現了吳氏用藥精專，不夾陰藥、補藥的特點。王子泉治療孫某喉科危症案，診見咽喉腫脹破潰，嚴重阻礙呼吸，脈沉緊，舌淡，尖邊赤，苔白膩，辨為“少陰咽痛”，四逆東加味，川附子重用至 200g，按上方随症加減治療半年餘，患者已複上班。王厚安亦有相似治驗，可供參照。劉力紅曾治一咽喉腫痛，顧及“口甚苦”一症，以小柴胡湯打頭、合鄭欽安習用之潛陽丹，複診無效，再診舌脈，仍是一派虛寒，絕無陽證可言，乃毅然剔除小柴胡湯，純用溫熱之劑，附片用至 60g、炙甘草用至 24g，五劑則咽痛消失，膿點不見。可見識證關鍵要從陰陽上下工夫。

李可老中醫運用附子經驗豐富：

其一，凡烏、附類方（附子湯除外），炙甘草為烏附之兩倍，甘草善解百毒，甘緩以制其辛燥。

其二，蜜制川烏，蜜為百花之精華，芳香甘醇涼潤，善解百毒，并制其燥性。

其三，餘藥另煎，取汁與蜜再煎，中和毒性，使烏頭之毒性降至最低點，而治療效能不變。

為確定萬無一失，餘從 60 年代起，又加 3 條措施：

一是凡用烏頭劑，必加兩倍量之炙甘草，蜂蜜 150 克，黑小豆、防風各 30 克；凡用附子超過 30 克時，不論原方有無，加炙甘草 60 克，即可有效監制。

二是凡劑量超過 30 克時，烏頭劑，加冷水 2500ml，文火煮取 500ml，曰分 3 次服，煎煮時間 3 小時左右，有效破壞烏頭堿之劇毒。附子劑用于慢性心衰，加冷水 1500ml，文火煮取 500ml，曰分 2 - 3 次服。危急頻死病人，使用大劑破格救心湯時，開水武火急煎，随煎随灌，不尋正常，以救生死于頃刻，此時，附子的毒性正是心衰病人的救命仙丹，不必多慮。

三是餘凡用烏頭劑，必親臨病家，親為示範煎藥，病人服藥後，必守護觀察，詳詢服後唇舌感覺。待病人安然無事，方才離去。