充分了解：控制慢性腎髒病進展，延緩腎功能下降的治療措施盤點
天津大學泰達醫院李青
一般來說，慢性腎髒疾病是不可逆的，醫生積極治療的目的是阻止或延緩腎髒疾病的進展。現在被認為具有"保腎"作用的藥物或措施隻能延緩腎髒損傷，而不會治愈或逆轉腎髒損傷。
有哪些具體的藥物或措施來控制慢性腎髒疾病的進展并延緩腎功能的下降？
首先，我今天評估慢性腎髒病的治療方法。
各種急性腎損傷，如腎灌注不足引起的腎缺血，部分藥物導緻急性腎間疖間損傷、急性梗阻性腎病引起的尿路梗阻等，這些病症當急性因素消除後，腎功能将部分甚至完全恢複正常。
這些急性腎損傷不是我今天要說的。
一、用于治療的原因
為了控制病因和治療原發性疾病，我們可以控制慢性腎髒疾病的進展。
慢性腎病不是一種疾病，而是由各種原因引起的腎髒損傷的總稱。在治療腎髒疾病之前，重要的是要确定病因。
目前，我國慢性腎病的三大病因是糖尿病、原發性腎小球腎炎和高血壓，而歐美和日本的糖尿病、高血壓和原發性腎小球腎炎的三大病因是糖尿病、高血壓和原發性腎小球腎炎。
糖尿病腎病的根本原因是高血糖，是以嚴格控制血糖，更喜歡具有腎髒保護作用的降血糖藥物SGLT2抑制劑（列為淨基抗糖藥物）和GLP-1受體激動劑（降肽藥物），這兩種藥物都是後來介紹的。在兩者的基礎上，其他類型的降糖藥物可以組合使用。
原發性腎小球腎炎，以及系統性紅斑狼瘡、系統性小血管炎、發绀性腎炎等，都是自身免疫性損傷參與的發病過程，是以符合條件的人一般不得不抑制免疫治療，包括使用葡萄糖類固醇，或聯合使用免疫抑制劑。
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高血壓腎病的根本原因是高血壓，是以有必要降低血壓，更喜歡ARB（沙坦型抗高血壓藥）或ACEI（pri型抗高血壓藥）和新上市的ARNI（白馬栎基酯），這三類藥物将在後面介紹。在此基礎上，其他類型的抗應激藥物可以組合使用。
痛風腎病應降低尿酸，肥胖相關腎病應減肥，藥物相關性腎病應停用緻病藥物。
II.ARB（沙坦型抗高血壓藥）或ACEI（Pri型抗高血壓藥）和ARNI（白馬槲皮坦）
ARB和ACEI都是腎素 - 血管緊張素 - 醛酮系統中的拮抗劑，兩者都作用于血管緊張素II，ARB阻斷其受體，ACEI減少其産生。
兩者都應該是抗高血壓藥物，但20年前臨床發現兩者都具有抗高血壓作用以及降尿蛋白和腎髒保護。
例如，2001年RENAAL研究和IDNT研究證明，氯沙坦和Ebersata可以分别受益于腎髒中的硬終點，延緩腎功能下降，并分别降低尿毒症和腎髒疾病的死亡發生率，如圖所示。
ARNI（Shakuba quercetin）是一種用于腦嗎啡酶抑制劑和ARB的共晶藥物，大型臨床研究證明，shakubathata比經典的腎髒保護藥物Inapuri更擅長保護腎髒，如圖所示。
ACEI、ARB和ARNI是治療各種慢性腎髒疾病的核心藥物，無論慢性腎髒疾病的原因是什麼，隻要沒有禁忌症就應盡量使用，并應一直貫穿慢性腎髒病的治療。
不建議将 ACEI 與另外兩種類型的藥物聯合使用。
為了控制血壓，這三者都可以使用正常劑量，并且為了減少蛋白尿，通常需要2~4倍的劑量。
高血壓和蛋白尿是慢性腎髒疾病進展的主要危險因素，而控制血壓和尿蛋白可以延緩腎髒疾病的進展。對于慢性腎髒疾病，血壓應保持在130/80mmHg以下。然而，血壓不耐受，例如收縮壓低于110mmHg或顯着的低血壓，可考慮減少或停用藥物。
對于慢性腎髒疾病，尿蛋白定量最好控制在0.3g/d以下。
III. SGLT2抑制劑（列為淨降糖藥）
SGLT2抑制劑（列為淨糖降糖藥物）是一類新型降糖藥物。必須在上市前完成的心血管安全研究（例如Cagliari Net CANVAS研究，Dagle Net DECARE研究和Engle Net EMPA-RGE研究）發現，SGLT2抑制劑除了減少糖分外，還減少了尿蛋白和腎髒保護。
是以，Kaglie重新啟動了CREDENCE的研究，重點關注糖尿病與慢性腎髒疾病，以血腫病，進展為終末期腎髒疾病和腎髒或心血管死亡等硬終點為主要觀察名額。結果發現，caglie顯着降低了腎髒化合物硬端點的風險高達30%，如圖所示。
如圖所示，Cagliel網還可以顯著降低糖尿病合并型慢性腎髒病患者的蛋白尿，并顯著減緩糖尿病合并型慢性腎病患者腎功能的下降。
大利網也是一項針對多種慢性腎髒病（包括糖尿病腎病和非糖尿病腎病）DAPA-CKD研究的大規模臨床研究，發現大利網能顯著降低終末期腎複合體硬終點（終末期腎病、血紅素增殖、腎或心血管死亡）高達39%，見圖。
目前，SGLT2抑制劑由于其降尿蛋白和腎髒保護作用，除了被推薦為糖尿病聯合慢性腎髒病的首選藥物外，還被準許用于非糖尿病腎病伴蛋白尿，如IgA腎病，膜腎病等适應症。
目前，人們認為，沙丹降壓藥和淨降糖藥是治療多種慢性腎髒疾病的最佳組合，包括糖尿病腎病和非糖尿病腎病，主要是蛋白尿。
四、第三代醛酮拮抗劑
2020年10月，FIDELIO-DKD結果顯示，醛酮拮抗劑Finerone（暫稱"非奈利斯酮"）使慢性腎病合并2型糖尿病患者的腎複合終點事件顯著降低了18%，延緩了腎髒疾病的進展，對心血管和腎髒具有保護作用，如圖所示。這為慢性腎髒病的治療提供了新的希望。
Finerenone是第三代醛類固醇受體拮抗劑，與第一代酯和第二代epley酮相比，對醛類固醇受體具有更高的選擇性和更強的親和力，治療更好，副作用更少，對心髒，腎髒和腎髒功能受損的患者有更好的保護。
目前尚不清楚FIDELIO-DKD的研究結果是否也表明第一代内酯和第二代表萊考酮對慢性腎髒病合并糖尿病患者也具有心髒和腎髒保護作用。
V. GLP-1受體激動劑
這也是一類降糖藥物，已被證明具有GLP-1受體激動劑的心髒和腎髒益處，有利于拉格魯肽，多拉魯肽和美魯肽（以前稱為索馬魯肽），其中利拉魯肽是日常制劑，每天在皮膚下注射一次;
利拉魯肽的LEDER研究發現，利拉魯肽顯着降低了22%的複雜腎髒事件的風險，如圖所示;
但仔細觀察發現，這三種腎髒事件的療效主要來自降尿蛋白的作用，上述腎髒複合硬終點（終末期腎病、血紅素肌酸倍增、腎或心血管死亡）均無明顯改善。
六、控制飲食和開一樣（複合α酮酸）
鈉過多，血壓升高，腎髒負擔更重。是以，慢性腎病，無論腎功能如何，首先要控制鹽的攝入量，建議每天5g鹽（或2.5g鈉）以下。
在光榮過濾率超過60毫升/分鐘的人群中，除了控制鈉攝入量外，沒有其他特殊的飲食要求。當然，如果是糖尿病腎病，也要根據糖尿病的飲食要求來控制飲食。
腎球蛋白過濾率小于60毫升/分鐘，即慢性腎病3及以後的患者，飲食應嚴格控制，整體飲食要求為低鹽、低脂肪、優質低蛋白飲食。
推薦的蛋白質攝入量控制在0.6至0.8克/天/千克體重以下。
慢性腎衰竭患者對蛋白質的控制似乎存在沖突。一是人體需要蛋白質進行新陳代謝，二是控制蛋白質的攝入，為了滿足這兩個方面的要求，可以在極低蛋白飲食的前提下補充必需氨基酸藥物如處方（α酮酸）等。
研究發現，開出低蛋白飲食可以有效延緩慢性腎病的進展。2016年的一項研究顯示，患有CKD（慢性腎髒病）4至5期的患者，即球蛋白過濾率小于30ml / min，其蛋白質含量低于簡單的低蛋白飲食組，球蛋白過濾率平均每年下降3.2ml / min;2009年的一項研究顯示，CKD（慢性腎髒病）患者為3~4個階段，即球蛋白過濾率小于60ml/min，與低蛋白飲食組相比，經過6個月的治療，患者的全球過濾率降低了64%。毫無疑問，低蛋白飲食在改善腎功能和減緩疾病進展方面起着重要作用。
七、不要亂用藥
這是一件很難說的事情。
市面上有大量具有"腎保護、腎保護、腎保護、強腎"的藥物，其對腎功能的保護作用幾乎沒有得到科學設計的大規模臨床研究的證明。其中一些藥物可能是無害的，但個别藥物可能具有相反的效果。
對于腎髒來說，沒有傷害是最好的保護，不使用藥物也許是最好的治療方法。