淮安區紀委從業人員就醫保基金專區重點問題線索進行探讨。張雲
基礎醫療機構違規問題容易頻發，醫保監管部門的問題線索稽核效率低，處罰過于主觀，針對這些問題，江蘇省淮安市紀檢委采取項目監理、專項監理等形式，建立四種通報機制， 聯合檢查、鉛轉移、聯合懲戒，嚴懲欺詐、保險背後的腐敗行為，切實維護群衆切身利益。
針對醫療機構違法違規問題頻發——加大處罰力度，形成持續威懾
"淮陰區西松雞衛生醫院違反規定降低患者入院标準，涉嫌騙取醫保費用，給前總統姜啟坤（後任古寨衛生醫院院長）黨内嚴重警告，政府紀律處分，并撤換其古寨衛生醫院院長......"近日，淮安市紀委不斷通報，對淮陰區、淮安區、素水縣、清江浦區等地涉及多名公職人員涉案詐騙案的調查情況不斷通報。
"這些病例線索均由醫保局轉交，我們根據線索進行了深入調查，發現西松雞健康醫院已收治85名老人，且同病患者在15天内反複入院，分解住院，甚至個别患者在2年内重複入院45次， 明顯超過合理、必要的醫療服務，涉嫌騙取醫保費用7000多萬元。淮陰市區紀委紀律檢查委員會、辦案人員介紹，調查發現，一些基礎醫療機構降低入院标準、分解入院等欺詐性保險手段。例如，蘇水縣宜興鎮衛生醫院利用撕毀檢查日期、篡改檢查結果、劃傷診斷意見、挖掘檢查樣本編号、故意折疊檢查表并粘合覆寫等手段，對病曆進行破壞、銷毀、篡改，以達到非法提取醫保資金的目的。
對此，淮安市紀委對騙取和詐騙保護失序行為建立了監督項目，對健康保險基金領域進行專項治理。一方面，牢牢抓好醫保局牽頭部門，督促其切實擔負起業務監督主體的責任，嚴肅查處醫療機構騙保問題，及時将黨員幹部違紀違法和被監督對象的線索及時轉交同級紀檢監察機關。另一方面，設立由統籌協調的監察部門，進駐的紀檢監察組精準嵌入，縣區紀委直接調查和快速運作，公營醫療機建構立與紀檢監察機構緊密配合的全方位監督網絡，向群衆反映強勢， 複雜案件上市監管，疑難案件由市縣聯辦。
今年以來，淮安市紀委列出了五起重點案件。其中，針對淮安醫院國家醫保局指派、滁州中心醫院手足顯微外科團隊詐騙保險問題，市紀委監督檢查室會同縣紀委監督委員會提前介入，圍繞違規定性、人員資質等内容組織了多輪商會， 最後，22名公職人員被追究責任，追回違規基金超過150萬元。
"今年以來，全市各級紀檢監察機關共查處醫保領域違紀違法案件28起，黨紀政處罰31人，督促監管部門查處非法藥業機構1152起，涉及違法資金7930.9萬元。"淮安市紀委說。
為容易産生尋租薄弱環節——線上線下結合，加強日常監管
"今年2月，博裡健康醫院當月釋出了12個早期預警，要求你們的局與衛生部門合作，立即找出原因。不久前，淮安市淮安區紀委通過網上查驗發現問題，并首次督促監管部門履行主要職責。
"經調查，醫院有超出範圍的診療、挂在床上等違規行為。由于情況輕微，本局已通知衛生署會見醫院院長，并扣除不合規費用。"三天後，淮安區醫保局向區紀委報了治療結果。
此前，淮安市紀委在醫保基金監管領域過程中發現，淮安市醫保基金的日常監管仍以人工抽查案件為主，不僅監管效率不高，而且容易産生盈利空間。為此，淮安市紀委以專項監督為抓手，深入公共醫療機構走訪調研，逐漸找出診療服務、醫保報帳相關流程和關鍵環節，督促醫保局根據淮安市2501病建立疾病診治模式， 篩選出住院費用、住院時間、項目違規、可疑等關鍵名額設定預警點，并在全市醫保監管平台内嵌入"紀監會"子產品，将二級預警推送至醫保部門進行核查，并将三級預警送交委監察委員會跟進督察，進一步核實 違紀違法。
設定分級預警，使每一個醫療保全市疑似問題線索都暴露在"陽光下"，所有問題線索的細節，處理進度全部線上顯示，全過程留下痕迹，結果是否公開，醫保線索未查，如何核對，紀檢委可以随時線上追溯， 檢查責任。
除網上正常監管外，淮安市紀委還標明了一個季度重點開展專項檢查，今年前三季度分别圍繞醫保基金監管方式創新推廣、違法資金追回、預警問題跟蹤處置專項監管、現場傳遞各類問題40餘項。
"過去，醫保制度的執法監管自由裁量權較大，随着懲戒委員會監督的不斷加強，迫使我們把違法行為追究到底，也對醫保基金監管組自身的效率和誠信提出了更高的要求。"淮安醫保局局長茵雅琴說。
針對部門間資訊交流不暢的問題，推進共管聯營和長效監督機制建設。
"衛健委黨委高度重視績效管理，基層衛生醫院工資績效獎金基本是指以醫療、醫療服務收入為依據，基層醫療機構負責人及其醫務技術人員缺乏教育管理機制，對醫德教育缺乏重視， 對投保人員住院評估和管理管理不善，内部控制機制存在漏洞。
淮安市蘇水縣紀委近日向縣衛生健康委發出紀律檢查建議書。針對在監管過程中發現基層衛生醫院存在非法保險欺詐、過度醫療、誘發住院等多重問題，縣級醫委要切實擔負起監管主體的責任，完善相關體制機制，杜絕此類問題。
"我們抓住國民健康保險基金監管模式創新試點的契機，推進部門聯檢、第三方聯合督查、紀委監察，形成醫保基金監管'共管聯管'的典範。淮安市紀委有關負責人介紹，我市定期召開由紀檢監察、醫保、公安、市場監管等部門參加聯席會議的醫保工作，建立資訊聯審、聯檢、聯檢、聯懲等四個工作機制， 互相指責，形成聯合治理力量。
同時，淮安市紀委重點通過"小切口"解決"大問題"，圍繞監管過程發現，基層醫療衛生院欺詐容易發生多發問題，将會同市醫委、市醫保局進行深入研究，先後走訪了14家基層衛生醫院， 訪談63人，挖出資金支付不到位，回報申訴機制不完善，處罰明顯重，骨幹嚴重人才流失等深層次原因推動從實物監管向有效監管過渡。同時，深入挖掘問題根源，找出難點，研究制定《關于監督推進市醫保基金監管實施方案》，明确重點抓好醫保制度改革、行業作風建設、重點工作推進、典型問題調查起訴正常監管的四大内容， 推動形成長效監管機制。
"同時，在追究違法者責任的同時，通過深入發現問題背後的根源，推動相關機關填補制度短闆，堵塞監管漏洞，繼續鞏固民生和醫療領域專項監管成果。淮安市紀委副書記、市監察委員會副主任葉偉表示，下一步将高頻機關和區域系統提案，有效發揮紀檢監察建議的糾錯、處置、治好功能，配合專項監督"小切口"，推動真正的長效機制"大文章"。（李穎章金）