上个周日我值白班，下午抢救室让我会诊一个发热的患者。患者来自桐庐农村，平时有养鸡养鸭史。因为发热五天就诊，五天前不明原因出现发热，体温达到40度，没有畏寒寒战、咽痛、咳嗽，伴有头昏不适，无头痛，当时未予重视。2天前出现走路不稳，就诊当地医院。行胸部CT检查示左上肺大片实变，头颅CT示“左侧大脑半球多发结节灶伴周围水肿带形成，脑白质脱髓鞘”。
实验室检查如下：
血常规示白细胞3.92*10^9/L,中性粒细胞比例93.9%；
降钙素原3.585ug/ml，C反应蛋白308.9mg/L，血沉73mm/h；
生化：丙氧酸氨基转移酶56U/L，门冬氨酸氨基转移酶77U/L，白蛋白23.6g/L，乳酸脱氢酶320U/L。
肿瘤指标：CEA5.04ug/L（参考0-5ug/L），细胞角蛋白8.43ug/L（参考0-3.5ug/L），NSE17.45ug/L（参考0-16.6ug/L）；
当地医院诊断重症肺炎，予以“头孢哌酮舒巴坦”抗感染治疗，以及甘油果糖减轻脑水肿降颅压等治疗。由于症状改善不明显，于是患者家属要求转我院继续治疗。
在我了解完这些情况后，有一个病首先跳入我的脑海的疾病就是鹦鹉热衣原体肺炎，这个病我已经多次说过了（参见《鹦鹉热衣原体肺炎，一个不应该陌生的“重症肺炎”》、《我是如何诊治肺炎的？（1）—兼谈肺炎诊治的临床思维》），这个病例也基本符合这些特点，我们一一罗列一下：
流行病学角度：有鸡鸭接触史；
高热，体温超过39度，常常达到40度；
常伴有神经系统症状，包括头昏、胡言乱语、行走不稳；
体征上有相对缓脉；
白细胞正常或者下降，但中性比例明显增高，C反应蛋白明显增高，PCT会增高；
生化中白蛋白明显下降、LDH和（或）肌酸激酶会增高；
广谱抗菌药物治疗无效。
上图：患者的体温单，我们可以看到患者体温39.2度时，脉搏却只有90次/分，而正常情况下应该是110-120次/分，体温与脉搏曲线分离。
虽然外院头颅CT报告异常，但是患者在此次发病前没有任何神经系统疾病和表现，不像是肿瘤转移。但是外院既然如此报告，再加上多项肿瘤指标异常，为谨慎起见，我们还是给患者做了头颅核磁共振，结果报告是：“两侧脑室旁、基底节区多发腔隙性脑梗塞”。进一步做脑脊液和血的NGS检查结果也找到了鹦鹉热衣原体的序列。
我们请影像科的医生帮我们一起看了这位患者外院的CT和本院的MR检查，他也很惊讶于患者影像结果的差异很大，但认真分析后认为之前的头颅CT可能是由于患者在检查过程中，由于谵妄导致头部运动没有固定，出现了伪影。理由是头颅CT显示的病变没有连续性，而且影像质量不佳。
这个病例相对复杂，多种临床表现和实验室检查异常，包括影像学的结果导致最初判断的偏差，这就要求我们临床医生要有良好的临床思维，同时要对各种检查检验结果辩证的分析。如果发现相关结果不能解释临床表现，要善于抓住主要矛盾，例如本病人，在病人多种临床表现的实验室检查均已指向鹦鹉热时，要敢于诊断用药，而不能再畏手畏脚或者仍然给予碳青霉烯类或者抗阳性菌的药物，从而错失治疗时机。
好在本患者在我们及时有效的治疗下，情况有了明显改善，体温已恢复正常，炎症指标也已下降。
最后需要强调的是，冬天到了，鹦鹉热到了发病的高峰期，我们一定要纠正过去认为该病是少见病或者罕见病的错误观念，抓住本病的特点，其实诊断并不难，治疗的用药也很便宜。