新冠至今，多国截肢数明显上升
撰文 | 燕小六
来源 | “医学界”公众号
“阳性。”居家隔离的坎迪斯·戴维斯（Candice Davis）给母亲、弟弟打电话，说了自己的新冠检测结果。
她安慰家人：“我身体好，一年到头都不感冒，很快就能康复。”
几天后，30岁的坎迪斯被紧急送医。医生认为其情况非常糟，有生命危险。
再接着，坎迪斯转入重症监护病区，陷入医学诱导的昏迷状态。
3周后，医生撤掉药物。坎迪斯醒来，发现母亲佩吉（Paige Davis）站在病床边，双眼泛红：“宝贝，你需要马上决定。医生说，要救你，就得截肢。”
坎迪斯同意了。等她再次苏醒，双前臂、半个右脚掌，以及左腿膝盖以下部分，全部切除。
2021年11月30日，截肢后的坎迪斯·戴维斯（Candice Davis，左）和家人合影。/The Philadelphia Inquirer
美国截肢者联盟数据显示，该国每年约有18.5万例截肢事件，大多是由糖尿病、创伤和癌症导致的。但新冠肺炎大流行后，截肢事件突然增多。
2020年7月的一项研究显示，新冠感染使截肢风险增加25%。这在因感染出现肺部或全身并发症的，以及患心脏病、糖尿病的新冠患者中，更多见。
“但为什么是我？”坎迪斯表示。
2021年夏，坎迪斯和弟弟斯塔尔（Starr Davis）出境旅行。回家后，两人感觉不舒服，新冠检测皆呈阳性。
彼时，斯塔尔已完成两剂疫苗接种，症状轻微。三四天就好了。
坎迪丝一直“计划要打疫苗”，却迟迟不行动。确诊后仅2天，她出现高烧、心悸、心慌。
坎迪斯·戴维斯在美国宾夕法尼亚大学长老会医院重症监护室中，昏迷数周。资料图。/Paige Davis供图
“2021年8月17日，坎迪斯入院。她的血压降至70/50mmHg，心脏几乎停止搏动。然后，她被诊断出心肌炎。”美国宾夕法尼亚大学长老会医院接诊医生纳耶拉·苏丹（Nayelah Sultan）表示，有大量案例显示，新冠病毒感染者可能出现心肌炎症状。
随后，坎迪斯出现严重心律失常，心脏功能极差。医院担心，可能要做心脏移植。
再接着，她用上体外膜肺氧合（ECMO），使用抗凝在内的多种药物。
为预防腿部血流异常导致隔室综合征，医生还做了腿部筋膜切除术。
坎迪斯·戴维斯感染前资料图。/Starr Davis供图
昏迷3周后，坎迪斯苏醒。她被自己吓了一跳。
“我的双臂双腿黑透了。太可怕了。”
血管外科医生朱莉娅·格拉泽（Julia Glaser）参与了截肢手术。她表示，坎迪斯的四肢都出现严重的循环和凝血异常。这可能和新冠感染有关。
“有文献显示，新冠病毒需结合ACE2受体，才能进入细胞。而心血管系统也有ACE2受体。因此，新冠病毒可以感染血管内皮细胞。”朱莉娅·格拉泽解释，一旦血管内皮功能失调，凝血过程受影响，动静脉都可能受累，从而导致一系列并发症，包括急性肢体动脉缺血（ALI）、心脏病发作、深静脉血栓形成、肺栓塞、卒中和多器官功能障碍等。
荷兰一项184例新冠重症患者的研究发现，血栓合并症发生率为31%。意大利研究显示，2020年疫情暴发期间，ALI发生率为16.3%，较2019年显著增加（1.8%）。一项21人的小型研究称，血栓严重程度和新冠病情无关，多数患者仅是轻度（38%）或中度（47%）新冠。
美国纽约大学朗格尼医学中心重症医学科医生莎莉·布罗斯纳罕（Shari Brosnahan）说：“我们的重症监护室里有很多40岁患者，肢端有血凝块。看起来他们需要截肢。除了新冠感染，他们没有其他问题。”
2021年11月30日，坎迪斯·戴维斯在家人帮助下进食。/The Philadelphia Inquirer
美国纽约长老会医院贝努德·比克德利（Behnood Bikdeli）提出另一个观点。他在JACC发文称，重症新冠肺炎患者通常有心脏病、慢性肺病等基础疾病，这些疾病本身与较高的凝血风险相关。
转入重症监护的新冠患者会长期静卧，也易形成血栓。
“我是个运动健将，拿过武术比赛‘大师’称号，没有任何基础疾病。但我病得很重。”2020年4月，65岁的马克·托雷戈萨（Mark Torregosa）感染新冠。住院两个月后，他的四肢因循环不畅而肿胀、发黑。
当年6月23日，医生截去其左膝以下部分以及右脚掌。约1周后，医生再次实施手术，截去双手。
康复后，马克·托雷戈萨（Mark Torregosa）在家中进行康复训练。/The Philadelphia Inquirer
也有研究表示，这可能与“细胞因子风暴”等异常免疫反应有关。北京协和医院张抒扬等在《新英格兰医学杂志》发文，率先指出新冠患者会出现多种高滴度抗磷脂抗体的临床现象。
抗磷脂抗体出现，提示患者体内存在免疫紊乱，是免疫风暴的一部分。这会加重凝血异常，甚至出现灾难性的抗磷脂抗体综合征。其临床特点是反复静脉或动脉血栓。
张抒扬等指出，临床应重视对新冠患者的抗凝治疗，必要时应强化抗凝甚至联合抗血小板治疗，以降低血栓发生风险。
但在坎迪斯这样的年轻患者中，抗凝似乎“失效”了。
美国范德堡大学医学中心肺部和危重治疗学教授韦斯·伊利（Wes Ely）回忆，一部分患者体内有太多的血液微凝块。“我给一名合并肺栓塞的新冠患者抽血。抗凝药已经用到最大剂量，但他的血液就像‘冻住’了。我这辈子从没见过这样的事情。”
Candice Davis与兄弟Starr Davis、母亲合影。/Starr Davis供图
2020年5月19日，《循环》在线发表中国研究，称合并深静脉血栓形成的新冠肺炎患者，其病亡率明显高于无深静脉血栓形成者。
同期希腊研究表明，新冠合并ALI，死亡率约为30%。若仅仅是ALI，死亡率为5%-9%。
《循环》一文发布两个月后，41岁的美国百老汇和电视剧演员尼克·科德罗（Nick Cordero）因新冠肺炎逝世。他曾住院治疗3个多月，期间因ALI接受左腿截肢手术。
“相较于非新冠感染者，出现ALI的新冠患者大多很年轻，没有潜在的外周动脉疾病。”纽约西奈山伊坎医学院血管外科主任彼得·法里斯（Peter Faries）称，若非新冠，还没见过那么多50岁以下者因ALI截肢的。
新冠病毒感染者内皮细胞功能障碍的病理研究。/The Lancet
世界卫生组织曾建议，在因新冠入院的重症患者中，应使用预防剂量的抗凝药物。若发生肢端缺血，治疗重点之一是保肢。
但近日发表在《血管外科年鉴》的一项小型研究称，新冠大流行后，血管外科患者的截肢率翻两番。“截肢就是为挽救生命。”研究称。
2021年12月，坎迪斯终于出院。
相较于康复训练，她更关心自己什么时候能接种新冠疫苗。“看看我，这就是为什么要接种疫苗：我的兄弟仅仅是失去了味觉和嗅觉。而我失去了四肢。”
坎迪斯称，其接受媒体采访、讲述自己的经历，是想提醒那些抱有侥幸心理的人。“新冠不是大号流感。虽然我们有多种战胜疾病的方式，但别选择代价最大的那种。”
资料来源：
1.Some COVID Patients Need Amputations to Survive. Scientific American
2.COVID-19 is making amputations more common. Two Philly-area survivors tell their stories. The Philadelphia Inquirer
3.Attention should be paid to venous thromboembolism prophylaxis in the management of COVID-19. Lancet Haematol. doi: 10.1016/S2352-3026(20)30109-5. Epub 2020 Apr 9.
4.COVID-19 and Thrombotic or Thromboembolic Disease: Implications for Prevention, Antithrombotic Therapy, and Follow-up: JACC State-of-the-Art Review. J Am Coll Cardiol. doi: 10.1016/j.jacc.2020.04.031.
5.Coagulopathy and Antiphospholipid Antibodies in Patients with Covid-19. N Engl J Med. DOI: 10.1056/NEJMc2007575
来源：医学界
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