本文作者：心瞳瞳
有医生告诉过丁香园，「误诊的概率不会超过 10%」。
但作为一个小概率事件，误诊却有专为它创办的期刊。1985 年，白求恩国际和平医院主办《临床误诊误治》期刊，近 40 年过去，这本期刊仍在更新；2001 年，中华预防医学会创办《中国误诊学杂志》；几十年来，更多探究误诊的论文也纷至沓来。
「小概率」，却匹配了更新近 40 年的期刊。或许正是因为，误诊背后有更多值得深究的问题。
误诊，存在临床每一个角落
误诊真的小概率吗？
据悉，《临床误诊误治》以每月二十余篇论文的速度，数十年来已经有约一万篇「误诊」论文发表。这些论文的基石，便是数以万计实实在在的误诊病例。
《临床误诊误治》期刊
同样，在知网上搜索「误诊」二字，会出现近 8 万篇文献，几乎都是对于某种疾病的误诊研究，其中有一些是误诊率超过 60%的疑难杂症，但也不乏心肌炎、胰腺炎等非罕见病。
知网搜索「误诊」截图
来自四川某三甲医院内分泌科的医生陈蕾（化名）向丁香园表示，「干临床，误诊永远会存在。」「误诊」对于临床医生来说，避无可避。
北京某三甲医院胸外科张伦（化名）医生给出更确切的感受，「几乎每天都可能遇到误诊。」例如，同样症状的患者，去两家不同医院就诊，就可能会得到不同的答案。
比起认真纠错的「小概率」，其实「偏差诊断」出现在医疗的每个角落。
华东某医院妇产科医生刘镇华（化名）就曾遇到过这样的一个病人：65 岁女性，在既往检查中发现卵巢上长了一个 5 公分大小的囊肿，于是为她安排了切除手术。
但在手术前夕，这位女性却突然出现剧烈腹痛，很可能是囊肿破裂了，这让刘镇华医生如临大敌——破裂的囊肿高度怀疑是恶性，病人的五年生存率极低。
刘医生加急为病人做了手术，手术过程中才发现，病人并不是卵巢囊肿，只是输卵管脓肿，伴有盆腔炎。
由于病人已经 65 岁，刘镇华医生默认了对方没有性生活。事实上这个病人的性生活还很频繁，一周有 2 次左右，且因为已绝经，她和老伴的性生活并未使用避孕套，从而导致盆腔炎，引起腹痛。
之后，无论遇到了多大年纪的女病人，刘医生都会和对方确认「是否有性生活」。
处理误诊，应该把眼光往前看
所幸，老年女病人被「误诊」，但她没有被「误治」。
陈蕾医生告诉丁香园，即使发生了误诊，在多数情况下也不会发生误治。例如患者因为某症状最初被确诊为 A 疾病，但在治疗过程中，由于 B 疾病产生的症状慢慢显现，医生会马上调整，从对抗 A 疾病的方案更改成对抗 B。
虽然最初的诊断属于误诊，但对患者的治疗没有太大影响。
但这不是所有误诊的结果。如果遇到患者迅速恶化的情况，医生便来不及调整。
2012 年，湖南发生一起医疗纠纷：患者是一位中年男性，因颈椎病在某医院做了颈椎前路减压植骨内固定术，术后出现急性肾衰竭、呼吸骤停，医院给予对症治疗，但患者还是很快去世了。
医院认为患者死于「脊髓水肿或喉头水肿致呼吸循环衰竭，多系统器官功能衰竭」，但患者家属并不认可，他们找到司法中心，由法医最终鉴定患者死于「术后脑出血及多器官功能衰竭」。
后来死者将医院告上法庭，指责医院因误诊延误治疗，一审判定医患双方过错比例为 6:4。
该案的裁判文书网截图
这样的医疗纠纷并不罕见。
五年来，光是告到司法机关的就有近一万起，院内投诉事件更是数不胜数。投诉发生后，调节、赔偿、给予手术方便往往是医院层面最多的处理方式。
海量的投诉也让医院疲累，刘镇华医生说，部分医院甚至将责任完全推到医生本人身上，要医生和患者对峙。
很显然，在大部分情况下，处理误诊的手段变成了「处理误诊引起的投诉」。
图片来源：视觉中国
可实际上，处理好了这次投诉，可能还会有下次投诉，这不是减少误诊发生的根本方法，更需要解决的是发生在「误诊之前」的事。
来自西安某专科医院的王伟宁（化名）医生告诉丁香园，他曾在培训时遇到一个新生儿误诊病例：出生四天后，这个婴儿才被发现是先天性的肛门闭锁，四天内这个孩子经过了多个助产士、医生、护士的手，却没有一个人发现。
先天性的肛门闭锁并不是完全平整，还是会有一点凹陷的，而年轻的助产士并没有亲眼见过真正的肛门闭锁，加上用棉签检查肛门时，棉签上粘了一点胎脂，助产士误以为没问题。新生儿的家人沉浸在得子的喜悦中，也没有发现。
这一天是星期五，接着周末两天都是值班医生，医生人手本就不多，也没有人发现。直到周一，家人发现孩子一直没有解大便，叫来医生检查，医生才发现孩子肛门闭锁。
这个孩子后来转入儿保科进行治疗，助产士统一被重新培训，保证人人都能识别常见的新生儿畸形。
这个医疗纠纷就暴露了医院内部系统的问题：助产士的培训不足，他在能力不到位的情况下，便通过了考核，上岗工作了。其次，交班医生在周六孩子一整天未解大便的情况下，周日时依然没有发现孩子的问题。
王医生表示，在后来的从业过程中，针对常见的误诊情况，科室会组织交叉学科的培训，邀请其他诸如外科、新生儿科的主任来科室做分享。
但这些培训，全由科室主任点对点邀请——院方并没有系统性的前置培训。
医院可以做什么?
在没有院方的系统指导下，一些资历较浅的医生就有可能误诊。
年轻医生对「误诊」等问题的培训需求很强烈，但真正落实下来却并不容易。其中，组织医生们定期复盘疑难病例，便是有力的一环。
张伦医生所在的医院，是以胸外科著名的北京某三甲。每当有病人死亡时，全科室便要坐下来一起讨论这个病人的病情，复盘病情变化的每个节点。其中，就包含了不少最初误诊的案例。张伦医生说，之后他再遇到类似的案例，都会格外注意。
在内分泌医生陈蕾所在的医院，「疑难病例讨论会」、「三级查房制度」也帮助降低了误诊。当面对特殊病例时，一位医生的判断有误，属于人之常情。若让更多医生参与进来，综合判断才能更加精准。
根据 Mayo Clinic 的调查发现，在该诊所寻求第二诊疗的患者里，有 21% 的患者第一次诊疗时被误诊了，66% 的患者得到了更精准的诊断。
Mayo Clinic 诊所网站截图
这些疑难病例中，还有不少属于二元论，并非单一疾病可以解释，而这也极有可能造成误诊。
海南省某医院内分泌医生林惠谨（化名）告诉丁香园，她曾收入院的一个年轻男病人，入院时是典型的上睑下垂，而且在外院已确诊为糖尿病神经病变，于是她就给予了营养神经的治疗，但效果一直不好。
一筹莫展时，她请来同院的神经内科专家会诊，专家一眼就看出，这个男孩患上了重症肌无力。后来病人转入神经内科住院治疗，恢复地很好。
林惠谨医生介绍，这样的会诊制度，在她们医院已经超过 10 年。「这是个非常好的减少误诊的方法。」
但是，这些制度虽然侧面降低了误诊率，却并没有一个制度是专为误诊而建立的。陈蕾医生在遇到误诊案例时，还曾去期刊查找，发现《临床误诊误治》中早就收录过类似的案例。如果能对易误诊的疾病有针对性的培训，相信会有不同的结果。
妇产科医生刘镇华说，「欧洲一些医院的专科培训中，贯穿着一个 clinical governance 的概念，每个科室内都会采取一系列的举措，减少包括误诊在内的不良事件发生。」这些举措包括培训、增加人手等等。这些医院架构问题，在刘医生看来，国内医院还有提高的空间。
刘医生提到的「增加人手」，也有不少医生提出同样的诉求。
内分泌科陈蕾医生表示，「一上午门诊，有时能看七八十个病人，每个病人的时间确实也必须压缩、再压缩。」这时，可能医生的查体就会有疏漏。
曾有一个不明原因发烧的病人来到医生所在医院就诊，许多医生没有查清他的病因，最后才发现是病人会阴部被虫子咬了，引起了感染。
如果最开始医生有充足的时间查体，或许这起误诊就不会发生。
陈蕾医生也提到，有时下级医院的检查设备不周全也会导致误诊。例如有的病人在下级医院做了 CT 怀疑胰岛素瘤，但不能确认位置，在她的医院做了 PET/CT 后才确诊。
也有时，医院过度的处罚会让医生对误诊产生恐惧心理，不敢面对的医生甚至会增加误治的可能。
对于误诊的研究，可能永远不会结束。正如陈蕾医生说，「医学博大精深，医生要如临深渊，如履薄冰。在临床疾病面前，我们永远都是小学生。」
再把视角放大一点，解决误诊不仅是医生的事。作为医院、政策制定者，更不应该置身事外。
毕竟，降低误诊率，和行业内的每个人、每一位就诊的患者，都息息相关。
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题图来源：视觉中国