文|梁大夫
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糖尿病肾病（diabetic kidney disease，DKD）总属本虚标实之证，以“肾虚络瘀”为核心病机，无论本之“肾虚”，或是标之“瘀血”，均以“肾络”为要。
叶天士提出“络以通为用”，认为“攻坚垒，佐以辛香，是络病大旨”“非辛香无以入络，辛香流气，所称通则不痛耳”。
周仲瑛教授指出，络病的基本病机为“营气痹窒，络脉瘀阻”，认为络病的治疗当遵循“络以辛为泄”大法。
DKD由久病消渴发展而来，久伤气血，久瘀入络，经年宿疾，其通络法亦应以辛味药为主以达透络活络的目的。然而本病患者多久病体虚，且其病位深伏于幽曲、狭窄之肾络。
妄投辛香刚燥之品，难免耗伤营血；重取阴柔濡润之品，又恐凉遏阻碍津液的化生和输布。而用活血峻药猛攻不仅易伤及正气，且肾络瘀阻难以透达改善。
故治疗当用辛润通络之法，选味辛质润活血之品，如当归、红花、泽兰、桃仁等，取辛透、润补、通利之意。
既能行气通络、活血化瘀，直达肾络，使肾络瘀滞得以通散，又可畅达津液、输布周身而显其濡润作用，防燥热伤阴，寓通于补，补而不滞，刚柔相济。
“肾虚络瘀”作为DKD病程久延，当分期而治
DKD的核心病机，影响着本病的发生发展。“初气结在经，久则血伤入络”，本病随病程进展，病情由轻到重，由浅入深，不同病程的病机虚实缓急当各有不同。
现代医学将本病分为临床前期、临床早期、临床中期、临床后期。中医治疗本病既要抓住病机，也应注重疾病分期，依据不同时期遣方用药，方能增强用药准度，提高疗效。
《圣济总录·糖尿门》曰：“糖尿之病……若病久不愈者，邪热蕴积，营卫涩滞，精血衰微，病多传变。”
DKD由糖尿病久治不愈，发生传变，波及肾脏而来，在疾病早期即存在精虚气弱，肾元亏损。消渴病病机以阴津亏耗、燥热内盛为要，久病及肾，阴虚仍存。
燥热未解，兼之病久耗气，故早期DKD病机特点为气阴两虚兼有燥热。
《读医随笔》云“津液为火灼竭，则血行愈滞”，燥热耗损阴津，炼液成痰，灼血成瘀，痰瘀互结客于肾络，造成肾络瘀阻。
此阶段病邪初入肾络，病位在肾络之浅表部位，瘀阻形成不甚，病机以虚为主，虚中夹实。故治疗当以辛凉透络、清热祛邪，兼顾护阴津为法。
在临证中可用金银花、牛蒡子、薄荷、桑叶等辛凉轻宣之品，利用其轻清上浮之性，透热转气，挽邪外出，宣通郁结，透达肾络燥热之邪。
正如《蠢子集》所言：“治病透字最为先，不得透字总不沾，在表宜透发，在里宜透穿。”
赵进喜教授认为DKD的发病机制与“风邪”密切相关，患者素体阴虚有热者较多，感受外风易于热化，故临证属风邪犯表者常用金银花、连翘、薄荷等疏风清热。
现代研究表明，疏风通络类中药可有效减轻DKD炎症及免疫损伤。
另复以麦冬、沙参、玉竹、生地黄、天花粉等甘寒清润之品滋阴生津；以黄芪、太子参、山药、大枣等平补脾肾之气，又可助阳养阴。
上述各药辛润结合，刚柔相济，扶正祛邪，热邪得以透出，阴津得以固护。
疾病早期，肾络瘀阻初成，化瘀通络药的效力和用量以轻少为主，故可用当归、红花、桃仁等辛润之品，以达润通肾络之效。
当归既有活血化瘀之效，又有滋润濡养之功，《本草经疏》言其“辛以散之润之，温以通之畅之”。
红花辛散温通，张大宁教授认为小剂量红花可调养气血，大剂量则长于行血通经，故对于以虚证为主的DKD患者，常以小剂量桃仁配伍小剂量红花，以养血为主，兼活血化瘀。
诸辛润活血药物灵活搭配，取通而不伤正、补而不滞腻之意，既畅络祛邪，又无刚燥伤阴之虞。此外，“治血者必先理气”“善治痰者，不治痰而治气”。
瘀血与痰热搏结，本自难化，故临证可酌情加入辛香之理气药疏利气机，气行则血行，气顺则痰消。
辛温通络，助阳行津
破血逐瘀为要DKD病至中期，病情迁延，正气日衰，阴损及阳，脾肾阳气不足逐渐明显，机体温煦失司，寒凝湿阻，壅遏气机，进一步加重肾络瘀阻。
诸邪积聚，痹阻难消，损伤正气，加之肾固摄失司，精微外泄，使肾元虚损更甚。此期往往肾虚络瘀并重，因虚致实，因实致虚，虚实交互为患。
针对此期病机特点，治疗应扶正祛邪并举，温补脾肾阳虚与清除肾络瘀滞并行。当借辛温助阳之品鼓动肾阳，化气行水，推动津液正常敷布。
《本草经读》曰：“用附子之辛……辛润以温补水脏也。”临证可用桂枝、干姜、肉桂、附子、淫羊藿等辛甘温润之品。
李新华教授认为桂枝乃温通阳气之要药，附子可复元阳固根本，临证常大剂量配伍应用以温肾通阳治疗DKD阴阳两虚证。
仝小林教授认为淫羊藿补益之力柔缓，以助阳为主，能温肾补火、培补元阳，可用于多种肾脏系统疾病的治疗。
脾肾得温，阳气得助，气帅血行，津随气布，则痰饮渐消，湿散瘀除，肾络得通。此处运用温补肾阳之药，除扶正固本，更取以补达通之意。
另外，此阶段由于大量蛋白尿生成，肾精不足和肾络虚损更甚。在治疗上，应重视益气摄精与收涩固精双管齐下。
一方面，加入黄芪、升麻、葛根、柴胡等益气升阳以摄精；另一方面，配伍菟丝子、山茱萸、芡实、金樱子等辛甘柔润之品填精固精。
此期由于病邪盘踞入里，痰湿、瘀血等病理产物深伏肾络，胶结难解，而当归、红花、泽兰等辛润活血之品，恐难彻底清除瘀血等病理产物。
故在此基础上，可予莪术、三棱、姜黄等破血行气之品，此类药力专效宏，可加强消癥通络之力。但莪术、三棱等药发散之力强，有“破气损真”之弊，故用量不宜过大。
此外，《本草便读》云：“藤蔓之属，皆可通经入络。”藤类药如人之经络网络全身，纵横交错，无所不至，具有祛除络脉病邪、走行通利的作用，乃治疗肾络病常用药。
疾病中期，邪实较重，各种病理产物痹阻肾络，加上久病耗伤气血，使肾络失荣、虚损更甚，而藤类药中鸡血藤、首乌藤等具补养气血、荣养肾络之功，可达通络补虚之效。
名老中医郭士魁先生善用鸡血藤养血活血，认为此药具有“活血而不伤血、化瘀而不伤正”的特点。
何灵芝教授认为DKD大量蛋白尿的出现与风邪直中伤肾有关，临证常选青风藤、海风藤以通经活络、搜风祛邪。对于病程中所变生的痰浊、湿热等病理产物，当随证化裁。
水湿偏盛者，酌加茯苓、泽泻、薏苡仁等健脾利湿通络；痰浊偏盛者，酌加半夏、陈皮、桔梗、苍术等化痰泄浊通络。诸药配伍，力起沉疴，使痰浊得化、水湿得散、瘀滞得除。
辛香入络，辟秽涤浊，搜剔荣养为重
《金匮要略心典·百合狐惑阴阳毒病证治第三》云：“毒，邪气蕴蓄不解之谓。”
DKD病至后期，病情危重，病机转化繁杂，湿、热、痰、瘀等病理产物不断堆积，诸邪搏结，无以排泄，蓄积蕴久生成浊毒。
进而伤及肾体，损及肾元，肾体劳衰，肾用失司，最终造成毒损络闭。此外，肾为五脏阴阳之根，肾阴阳俱损，必然波及他脏，使五脏精气皆虚。
正如《素问集注·举痛论》所云：“消瘅者，五脏精气皆虚……故为消瘅也。”脏腑虚损，虚气留滞，进一步加重肾络损伤。
此阶段浊毒络瘀已极，五脏受损，气血阴阳衰败，故治疗当遵循“急则治其标，缓则治其本”的原则。
根据患者具体病情表现，或扶正为先，或排浊解毒化瘀为急，以达到减缓病情进展、提高生活质量的目的。
此期补虚扶正当以通络为先遣，以补药之体作通药之用，取“虚者助之使通”之意。
临床可予仙茅、肉苁蓉、菟丝子等辛柔濡润之品，生津助阳；熟地黄、山茱萸、女贞子等药性温平之品，滋阴填精；当归、鸡血藤、阿胶等养血活血；党参、黄芪等益气扶正。
《本草正义》载“芳香能助中州清气”，《素问·金匮真言论》谓“中央黄色，入通于脾，开窍于口……其臭香”。
辛香类药物具有流利气机、醒脾化湿之效，临床可予藿香、砂仁、白豆蔻等药物。一方面，宣畅气机，入络化浊；另一方面，醒脾开胃，助运化湿。
张发荣教授指出浊邪内蕴是导致DKD呈渐进性损害的关键，临床重视化浊解毒法，常以藿香、白豆蔻相配伍应用治疗DKD浊毒较重者。
何学红教授认为湿浊弥漫壅滞与脏腑虚损是慢性肾衰竭的重要病机，治疗主张芳香化浊法，临证常用苍术、厚朴、藿香、佩兰等药化湿泄浊、理气健脾。
此期瘀滞毒邪病久深居肾络，痼结难消，瘀塞不通，且肾络迂曲复杂，故一般草木之品恐难直达病所。
叶天士指出：“邪留经络，须以搜剔动药……每取虫蚁迅速飞走诸灵，俾飞者升，走者降，血无凝著，气可宣通。”
虫类药走窜灵动，既走络气，又行络血，攻剔痼结，破血消癥，独善其功。故佐以水蛭、地龙、土鳖虫、全蝎、穿山甲等血肉有情之品，搜剔肾络宿疾沉疴，逐瘀开痹。
据统计，目前DKD约占大陆ESRD的30%～40%，且仍有不断上升的趋势。因此，在西医治疗的基础上通过合理应用中医药延缓甚至阻止疾病的进展显得尤为重要。
DKD病程久延，久病入血入络。针对其肾虚为本，血瘀、气滞、水饮、浊毒为标及肾络瘀阻的基本病机，可采用辛润通络法。
通过辛畅气机、辛温助阳、蒸化津液、活血通络、辛润以补等作用达到治病求本的目的。临证中需谨守不同时期的病机特点，分期而治，在辨证审因基础上灵活参用辛润通络法。