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伤寒杂病论义疏 辨不可下病脉证并治1

作者:爱上Sandy

脉濡而弱,弱反在关,濡反在巅,微反在上,涩反在下。微则阳气不足, 涩则无血,阳气反微,中风汗出,而反躁烦。涩则无血,厥而且寒,阳微则 不可下,下之则心下痞硬。

脉法在巅之释,已详《不可汗篇》,本条辞旨皆同,但申误下之变。中风自汗证为 荣气之弱,下之则气陷液结,心下痞硬,邪随脉陷故也。正虚邪结,宜桂枝人参汤法治 之。若下后仍躁烦不解,当用泻心法进退。病随体变,固未可预拟[juzhuo 校注:原作似, 字误]也。

动气在右,不可下,下之则津液内竭,咽燥鼻干,头眩心悸也。

动气为血痹,气冲于畔界之内。发汗则令气动迫血,误下则令液竭气浮。以下之则 津液内亡,故曰内竭。动气在右,为肺所主气,下后咽燥鼻干者,肺津内竭,不能上濡 空窍故也。头眩者,气浮于脑。心悸者,气冲于心。脉象当短涩而时一动数。救逆之法, 当仿复脉汤例治之。

动气在左,不可下,下之则腹内拘急,食不下,动气更剧,虽有身热, 卧则欲踡。

动气之证,发汗则气从外越,下之则气从内陷。动气在左,其治属肝。发汗必头眩 筋惕者,肝阳之浮越也。下之则腹内拘急者,肝气之郁陷也。肝气陷而乘脾,则胃逆而 食不下,真气陷则客气上逆故也。又厥阴为阴尽之藏,经气无外泄之路,虽通传导之府, 无关风木之邪,但令气加奔逸,冲动益甚,故下后而动气更剧。虽有身热,卧则欲踡者, 以相火因下而内陷,必成阴外阳内之变,即身有浮热,亦为客阳,必肾气下寒,而身欲 踡卧,由此知少厥之阳,乙癸同源,陷则俱陷。脉象当沉弦而微,时一紧数。救逆之法, 宜吴萸、当归、附子、半夏、人参、桂枝、乌梅之属,进退治之。

动气在上,不可下,下之则掌握热烦,身上浮冷,热汗自泄,欲得水自 灌。

动气在上,心所治也。下之则脉气陷而心阳内郁。掌握热烦者,言以手握其人掌中 热,而病者但觉虚烦,不为热苦,无如火如烙之甚,经曰:心所生病者,掌中热是也。 缘下后腠理之气循小络内陷入脉,气迸于血,则太阴不能温皮毛。故身上浮冷。心火内 郁,旋又外泄,故浮冷之后,继以热汗,热汗自泄。欲得水自灌者,形容烦热不可忍耐, 欲得冷水灌洗之状。盖阳初内进,而又外泄,证成表热里寒,脉当外滑而内紧(初以气热 陷血转而营热外泄气分,则反令气热而荣寒)。救逆之法,宜白虎桂枝汤治之。内伤阴阳离决, 亦有此象,但脉当数动微弱,乍涩乍滑,时一结促,必心内忪悸,左乳下宗气动衣,加 气喘则心迫肺,更为难治,转息高则短期至矣。

动气在下,不可下,下之则腹胀满,卒起头眩,食则清谷,心下痞也。

动气在下,肾所治也,发汗引肾气上浮,下之令心阳内陷。下后腹胀满者,心阳陷 而脾不上输,故中府气阻而为满胀(心火下交,则脾阳上运。下交为心力有余,内陷为心气受损, 三阴之开阖,必少阴枢转而后太阴能开。此定例也)。卒起头眩者,心气陷则客气上浮于脑。食 则下清谷者,肾阳下衰,而脾不纳精。心下为痞者,心阳内陷,而胃不化气(凡痞满皆由 脉络之气阻滞)。总之皆下伤肾气之变,因心肾不交,遂至中府失升降之用,脉象当沉涩 而时动数。救逆之法,宜白芍、干姜、半夏、茯苓、白术、附子、人参、厚朴之属治之 (若腹胀满而自觉气散漫者,宜去厚朴,易沉香为佳)。

咽中闭塞,不可下。下之则上轻下重,水浆不下,卧则欲踡,身急痛, 下利日数十行。

咽中闭塞者,肺津枯而气阻,发汗则血随气散,故吐血气微,手足厥冷。下之则气 随血陷,故上轻下重(上轻下重,即身半以上,虚浮无依之象),水浆不下。水浆不下者,下 后令闭塞之邪,陷而不能下通,真气陷而客气愈逆,津液结则咽路内梗,故令水浆不能 下咽。凡饮水而呛,纳食如梗者,皆为血郁气浮,浊气填塞在上之候(昔贤有以饮水呛食为 瘀血之诊,即此义也)。卧则欲踡者,气陷郁于血,则荣气不能外温筋脉,故筋寒而卧欲踡 曲。身急痛者,内风动筋,筋急乍转,走注掣疼,痛无定所者是也。气陷则水津下注, 故下利日数十行。脉当沉短而涩,时一弦,尺中濡滑。救逆之治,宜上滋肺津,下温肾 气,益气以助散津之用,法当用人参、附子、贝母、茯苓、桂枝、半夏、炙草之属进退。 水浆得下,下利止,更参养营和肝之品,恐滋血早则转增利也。

诸外实者,不可下,下之则发微热,亡脉,厥者,当脐握热。

此示表证误下,病随体变之例。外实即表实。营卫两郁,拒邪于太阳皮毛之分者, 谓之表证。诸者,赅风寒六气之感。外实者,脉当浮紧浮数,法不可下,误下则病随体 变。本条义分三解,一为阳强之体,误下之后,则发微热。发微热者,病由壮热变为微热,表邪虽因下而陷,因胃气强尚未尽陷,故仍外发微热,见于肌肤之表,法当仍从外 解,参以相体之剂;次为阴竭之体,误下亡津,阴精愈竭,脉指血脉而言,亡脉即亡血 也(《脉经》:如阳气遂微,诸府无所依,阴脉凝聚,结在心下,而不肯移云云,脉字之义,亦指血脉。 盖古文一字,每含多义,当随文别释)。亡血之变,或虚烦寒热,或失眠寝汗,阴竭邪陷,再 加治逆,即成内损。阳强者脉滑大,阴竭者脉当涩细(阳强而阴后竭者,脉至而代。至言至脉, 代言歇止。阴强而阳又亡者,脉当焱大直硬,皆主奇月而死,义出《脉经》);次更述阳虚之体, 误下则阳亡阴胜,四肢厥逆,此少阴水寒之为厥也。后举当脐握热者,统论误下,令阳 气下陷于丹田之部,是为气海,阳气退下,则当脐以手握之见热,此为动气不升,络郁 血涩,非下焦有热之证。阴竭阳虚,皆有此变,当平脉辨证治之。论文古奥,辞旨曲折, 学者非深思讽诵,不能解也。