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你们碰到过这种情况吗？
撰文 | 包泽君
你们碰到过患儿麻醉后长时间无意识的情况吗？
我碰到了，至今仍印象深刻，今天就和大家分享一下。
患儿严重窒息、呼吸困难，怀疑气管异物
患儿花花（化名），女，5岁，有严重的窒息、咳嗽、声音嘶哑、呼吸困难、发绀和喘息病史。在检查时，患儿有喘鸣，喘息，右肺呼吸声减少，怀疑异物吸入。
因儿童异物是一种严重的危及生命的情况，需要早期识别和紧急干预。气管异物患儿通常有窒息病史，窒息为典型临床表现，一般可伴有咳嗽，喘息和进气减少，发生率约40%。其他症状包括发绀、发烧和喘鸣。
此外，它可以表现出各种不同严重程度的症状，包括呼吸窘迫，慢性咳嗽，肺不张，反复肺炎，甚至死亡。另一方面，它可以是完全无症状的。诊断需要高度的怀疑指数，同时需要详细的病史、检查和影像学检查。
所以医疗组马上对花花行胸部X光检查，但没有发现异物。
医生思考了一下，气管异物在胸部放射学检查结果可显示正常或异常，这并不是气管异物的“金标准”。因此，对于有可疑病史或症状的儿童，无论放射学检查结果如何，都应立即进行支气管镜检查。
故医疗组决定对花花行支气管镜检查。
在给予琥珀酰胆碱麻醉后，患儿立即接受了探查性支气管镜检查，奇怪的是，在检查过程中没有发现任何异物，那患儿的窒息是因何引起的呢？
然而，事情的发展变得迅速起来，还没等医生思考太多，患儿出现了突发情况！
麻醉师开始给女孩断掉呼吸机时，患儿瞳孔收缩，不能自主呼吸了！
麻醉过后不能自主呼吸，怎么分析？
回顾患儿的既往史：无肝损伤、营养不良或任何其他严重疾病的迹象，无服药史，那么就排除阿片类药物和/或有机磷化学中毒的可能性，再问其家族史，得到结果为：无服用药物或类似麻醉后表现的家族史。
因此，只剩下一种可能性，即因琥珀酰胆碱药物导致呼吸暂停的情况，而这种情况的发生概率约为1/1800[1,2]，其中大约65%是由异常丁酰胆碱酯酶（BChE）变体引起的琥珀酰胆碱水解减少导致的。
酶活性降低或蛋白质不稳定性降低会导致有效血清水平降低[3]。而抗胆碱酯酶降低酶活性，这就导致琥珀胆碱给药后延长呼吸暂停。
因高度怀疑是由异常BChE变体引起，故医生选择的治疗方式为：静脉注射1mg硫酸阿托品和0.4mg盐酸纳洛酮。
5分钟后，花花开始缓慢自主呼吸。
后实验室检测结果显示：胆碱酯酶活性很低。该患儿接受150毫升血浆治疗，并接受观察24小时，直至完全康复。
尽管新鲜冷冻血浆或纯化酶等血液制品中的正常酶替代异常BChE变体，从而稳定病情，但这种治疗可能导致常见的输血风险相关并发症[3]。鉴于琥珀酰胆碱呼吸暂停的严重性和缺乏逆转剂，很少有其它药物作为其呼吸暂停的理想解毒剂[4]。
故怀疑麻醉后延迟恢复是由于假胆碱酯酶缺乏时，必须严格采取以下措施:
1. 持续通气支持直至恢复；
2. 必须确定患者和所有家属的酶水平；
3. 必须避免进一步接触怀疑麻醉药；
4. 医护人员必须充分了解患者的酶缺乏情况，以便制定抢救方案；
5. 患者和所有家庭成员进行人类BChE变体的遗传筛查；
6. 提醒患者避免接触抗胆碱酯酶。
患儿无气管异物，其窒息因何引起？
回到病例最初，医生行探查性支气管镜检查后，无明显发现，那患儿一开始是因为什么导致呼吸困难、严重窒息的呢？
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参考文献：
[1] I. Manoharan, S. Wieseler, P.G. Layer, O. et al, Naturally occurring mutation Leu307Pro of human butyrylcholinesterase in the Vysya community of India, Pharmacogenet. Genomics 16 (7) (2006) 461–468.
[2] H.W. Bauld, P.F. Gibson, P.J. Jebson, et al. Aetiology of prolonged apnoea after suxamethonium, Br. J. Anaesth. 46 (4) (1974) 273–281.
[3] F.K. Soliday, Y.P. Conley, R. Henker. Pseudocholinesterase deficiency: a comprehensive review of genetic, acquired, and drug influences, AANA J. 78 (4) (2010) 313–320.
[4]T.S. Mor, H. Soreq, Human cholinesterases from plants for detoxification, in: R.M. Goodman (Ed.), Encyclopedia of Plant and Crop Science, Marcel Dekker, Inc.,New York, 2004, pp. 564–567.
责任编辑：月亮
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