病例简介
患者李某，男，76岁，因“车祸外伤致全身多处损伤2小时”于3-21 17:44入院。
既往史：高血压病3年，未规律口服药物，控制情况不详。
7年前因前列腺增生行手术治疗。
入院诊断：1.右侧多发肋骨骨折2.右侧连枷胸3.右侧液气胸4.右侧颈及胸背部皮下气肿5.创伤性硬膜下出血6.创伤性蛛网膜下腔出血？7.右侧颞骨骨折8.脑脊液耳漏9.创伤性颅内积气
体格检查：患者神志清，T：35.9℃ P：60次/分 BP：152/82mmHg。侧身配合困难，张口度3指，Mallampati气道分级l级，颈部活动度良好；心肺评估无明显异常。
拟行手术：急诊行剖胸探查+胸廓成形术
急诊科床旁访视：身高173cm，体重 80kg；双耳听力重度障碍；Bp130/98mmHg P112bpm R22次/分 SpO2 92%(鼻导管2L/min纯氧)；主诉：右侧胸痛剧烈，深呼吸或起身时疼痛加重，伴有胸闷、憋气；
查体：神志清，精神差，急性病容，表情痛苦，右耳可见淡血性分泌物，右侧胸背部及颈部可触及皮下气肿，右胸廓塌陷，左侧胸廓正常， 双侧呼吸运动不对称，呼吸急促，右侧胸壁可见反常呼吸。右肺呼吸音低，左肺呼吸音粗糙， 可闻及散在湿性啰音。
辅助检查：血常规 Hb141g/L 肝肾功+电解质 Cr 73.0 umol/L K 3.9mmol/L Na 132.1mmol/L 凝血五项 D-二聚体26.28 ug/m l余检验结果未见明显异常
心电图：窦性心动过速(129bpm)
胸部平扫 （3-21）:右侧多发肋骨骨折左侧部分肋骨骨质欠规整右肺渗出性病变 右侧液气胸 右侧颈胸背部皮下软组织积气
颅脑CT平扫（3-21）:硬膜下出血 少量蛛网膜下腔出血不除外 右侧颞骨骨折 颅内积气 右侧乳突少量积血
神经外科会诊：患者目前存在颅内出血情况，暂无手术指征，根据检查，考虑存在脑脊液耳漏可能。
胸外科医生建议： 尽快行肋骨骨折内固定术，消除反常呼吸，阻止恶性循环。与胸外科医生沟通并结合CT考虑， 患者肺损伤情况轻 并少量血气胸 手术操作相对简单 术中不需要进行肺隔离
术前评估 马氏分级I级 张口度＞3指 牙齿缺如 头颈活动度正常
ASA分级IV E级 NYHA分级 II 级 MET＞3分
快诱导气管插管全麻（单腔气管导管）
麻醉过程
19:20 患者入室，左侧头高卧位，痛苦面容。HR 112bpm BP115/80mmHg 血氧92％（鼻导管2L/min纯氧）
19:25 麻醉诱导前 面罩纯氧，6L/min，SPO2 97% 预行超声引导下左桡动脉刺置管，患者不配合。
19:40 麻醉诱导+桡动脉置管 头高位，诱导过程中插管过程中按压环状关节。罗库溴铵10mg 舒芬太尼15ug，依托咪酯+丙泊酚10ml，罗库溴铵40mg，置入6.5号加强气管导管 潮气量350ml，频率14次/分，气道压12cmH2O，，诱导后，血压下降，最低至65/35mmHg ，HR 90bpm 去甲肾上腺素间断推注，血压逐渐回升
麻醉维持：瑞芬太尼0.1ug/kg/min，七氟烷1.5％ 去甲肾上腺素0.1-0.2ug/kg/min
19:50 体位：左侧卧位
20:00 手术开始前：追加舒芬太尼5ug
20:10 5％碳酸氢钠注射液150ml
20:20 探查胸腔时 SPO2 骤降，最低下降至83％，给予5cmH2O PEEP，1分钟后SPO2 回升至99%
21:25 手术结束
手术方式：右侧3-8肋骨骨折复位内固定+胸腔探查+肺表面裂伤修补术
21:35 麻醉结束
带气管导管、 动脉留置管 、去甲肾上腺素持续泵注 → ICU
术中补液：林格液1000ml 羟乙基淀粉500ml 碳酸氢钠注射液150ml 总量1650ml
出血量：100ml
尿量：250ml
术中血压维持在110/60mmHg HR80次/分 SPO299％ T 36.0℃
术后补充检查
心脏彩超（3-22）:室间隔肥厚 左室壁节段性运动不良 二尖瓣反流(轻度) 主动脉瓣反流(轻度) 三尖瓣反流(轻度) 左室充盈异常 LVEF 58%
肋骨重建（3-22）:右侧多发肋骨骨折并部分术后所见 左侧部分肋骨骨质欠规整
术后转归
术前X线
术后X线
3-23 （术后第2天） 脱机吸氧状态下，SpO2 96％，拔除气管导管
3-26 转入普通病房
4-10 康复出院
病例分析
1. 连枷胸的病理生理？处理原则？
连枷胸是指3根或以上相邻肋骨和（或）肋软骨发生2处及以上骨折，局部胸壁因失去肋骨支撑而软化，出现反常呼吸运动，即吸气时软化区胸壁内陷而不随其余胸廓向外扩展，呼气时软化区向外突出。
病理生理：
大面积和双侧连枷胸造成的反常呼吸运动严重地限制了胸膜腔产生足够负压，限制了肺的通气功能，若不及时有效处理将很快产生呼吸功能衰竭。此外，连枷胸破坏了胸廓运动的稳定性，使两侧胸膜腔压力失去平衡，纵隔随呼吸运动来回摆动，上、下腔静脉不同程度的反复扭曲伸直，从而影响静脉血液回流，最终引起循环功能衰竭。伤后早期因骨折处剧烈疼痛使伤处肌肉处于痉挛固定状态，以及机体代偿作用，反常呼吸运动多不明显。以后肌肉因疲劳逐渐松弛，呼吸道分泌物潴留，致呼吸肌做功增加及呼吸运动幅度加大，反常呼吸运动及其造成的后果越加明显。
处理原则：
创伤性肋骨骨折手术治疗中国专家共识推荐连枷胸患者均应考虑肋骨骨折内固定术(SSRF)治疗；非连枷胸肋骨骨折有以下情形者可考虑SSRF: (1)非连枷胸肋骨骨折≥3 根，断端移位(IIB 级推荐); (2)非连枷胸肋骨骨折，合并其他需要剖胸探查手术者;( 3 ) 非连枷胸肋骨骨折伴重度疼痛且早期非手术治疗无效者；严重肺挫伤或重型颅脑损伤不应被认为是 SSRF 的绝对禁忌证;应根据患者个体情况评估是否行SSRF。并推荐伤后3d 内行SSRF；肋骨骨折合并胸部以外其他致命损伤时，采取损害控制外科原则优先处理致命伤和初期复苏，条件允许再考虑行 SSRF，即 3~7 d 内手术为宜。
2. 该例为何会发生患者低氧血症的？如何做好这类患者的肺保护？
低氧血症原因分析：
该患者连枷胸导致无效通气、肺挫伤、肺不张、闭合性气胸；开胸后胸腔负压消失、回心血量减少、手术操作挤压、低血容量、心律失常、侧卧位等V/Q失调；老年性呼吸系统的退行性变，常合并呼吸系统疾病等原因均可使低氧血症发生风险增加。
围术期肺保护主要包括以下几个方面：
a.降低潮气量：6-8ml/kg(理想体重),减低气道压力，从而减轻压力及剪刀力所致机械损伤和肺部炎性反应；
b.使用PEEP（中等水平）：能达