前言：各位好！今日与大家分享一篇发表在Chest杂志上针对肺癌第九版TNM分期更新的概览和阙疑。自从第九版分期发布后，最让人耳熟能详的就是N2分成了N2a和N2b，以及R分期的一些证据汇总。但在具体临床应用的细节上，回望历史，究竟第九版TNM分期解决了什么？没解决什么？哪些是短期可能能解决的？哪些可能问题是遥遥无期的？一起来看看耶鲁团队的观点。
The Proposed 9th Edition TNM Classification of Lung Cancer
Frank C. Detterbeck, MD, Gavitt A. Woodard, MD, Anna S. Bader, MD, MS, Assistant Professor, Sanja Dacic, MD PhD, Professor of Pathology, Michael J. Grant, MD, Assistant Professor, Henry S. Park, MD, MPH, Associiate Professor, Lynn T. Tanoue, MD, Professor of Medicine
A universal nomenclature of the anatomic extent of lung cancer has been critical for individual patient care as well as research advances. As progress occurs, new details emerge that need to be included in a refined system that aligns with contemporary clinical management issues. The 9th edition TNM classification of lung cancer, which is scheduled to take effect in January of 2025, addresses this need. It is based on a large international database, multidisciplinary input and extensive statistical analyses. Key features of the 9th edition include validation of the significant changes in the T component introduced in the 8th edition, subdivision of N2 after exploration of fundamentally different ways of categorizing the N component, and further subdivision of the M component. This has led to reordering of the TNM combinations included in stage groups, primarily involving stage groups IIA, IIB, IIIA and IIIB. This paper summarizes the analyses and revisions for the TNM classification of lung cancer to familiarize the broader medical community and facilitate implementation of the 9th edition system.
肺癌解剖范围的通用命名方式对于患者的个体化诊疗与研究至关重要。随着研究的进展，新的细节出现，需要使之包括在一个与当代临床管理问题保持一致的简洁系统中。计划于2025年1月生效的第9版肺癌TNM分类满足了这一需求。该分期以一个大型国际数据库、多学科投入和广泛的统计分析为基础。第9版的主要特点包括验证第8版中引入的T组分的重大变化，在探索了根本不同的N组分分类方法后对N2进行细分，以及对M组分进行进一步细分。这导致了Stage组中包括不同TNM组合的重新排序，主要涉及Stage组IIA、IIB、IIIA和IIIB。本文总结了对肺癌TNM分类的分析和修订，以使医学界更加熟悉和促进第9版系统的实施。
Take Home Points
Study question: How is the 9th edition TNM classification of lung cancer different from the 8th edition system?
Results: N2 is subdivided into single- and multi-station N2, M1c is subdivided into single- and multi-organ system M1c, resulting in a re-arrangement of T and N categories included in the stage groups IIA, IIB, IIIA and IIIB.
Interpretation: A consistent nomenclature about anatomic extent of disease is fundamental to clear communication about clinical trial results and applicability to individual patients.
关键信息摘要
研究问题：肺癌的第9版TNM分期与第8版系统有何不同？
结果：N2分为单站和多站N2，M1c分为单器官系统M1c和多器官系统M1c，导致IIA、IIB、IIIA和IIIB期组中包含的T和N类别重新排列。
解释：关于疾病解剖范围的一致命名法对于清晰地传达临床试验结果及其对个体患者的适用性至关重要。
学习笔记
1、首先开篇介绍TNM分期并不是一个预后模型，只作为一种肿瘤侵犯范围的解剖性语义词典（预后除了受到TNM分期影响，还有患者、临床背景、治疗相关的因素）。颇为有趣的是作者说了字典也可能会“错”！临床诊疗请不要教条主义（Finally, treatment is not determined by the nomenclature of stage; this merely enables communication.）。
2、细节
①推荐记录分期时，记录下来评估方式（E1/2/3/4），这样有助于沟通。
②针对T、N、M组分，分期委员会澄清了在分析数据时做了什么探索和没办法做某些分析的原因（例如为什么没有采用淋巴结个数/站数/区组作为纳入N分期的参数之一）？甚至也谈到了未来哪些可能可以做，哪些根本没前途。也是体现了耶鲁团队在为第九版TNM分期做注过程中的科研品味。
③针砭时弊，不藏着掖着。对于分期进行了澄清就告诉大家哪几类人群的对比很有意思，例如Higer T/lower N和Lower T/higher N的预后对比（虽然目前两类人群OS无显著性差异）。也对临床上常见的肿瘤侵犯区域淋巴结、侵犯局部肋骨/肝脏等（不分为M1）的分期大原则进行了澄清。
④针对肺内多灶病变患者，在四大分类之外，特殊提及了lung cancer with air lucency (LCAL)的研究必要性。
⑤颇为有趣的是R分类居然也可以用成这个样子，R0 (thorax) or R0 (adrenal)。意思是为了寡转移的深入定义和临床干预方式做铺垫，颇有主考官暗示-外加点题的意思。也提了下除了日本外其他地区几乎不送胸水灌洗液的脱落细胞学，这也导致这个参数的应用范围受限。
⑥Minimal disease Manifestations模块甚至还尝试把乳腺癌中判宏转移和微转移的原则提出到肺癌中进行潜在应用。
3、究竟非解剖性参数该如何纳入分期，一直是一个颇具争议的话题。可能也不应该拘泥于结构化的分期，未来可能需要按找更复杂的临床状态构建诊疗证据图（前后的诊疗模式识别，而不是诊疗状态识别）。但你回头想下，NCCN指南严格按照分期罗列其实是有问题的，很多潜在的临床场景被忽略了。
我们也更加期待围绕9th分期产出的临床证据。
图表汇总
1、肺癌TNM分类各版数据的分析范围
肺癌TNM分类系统不同版本所依据的病例数量、贡献中心和国家
2、TNM分类的背景
用于确定患者肿瘤分期的评估类型
CT 计算机体层摄影；EBUS-TBNA（支气管内超声-经支气管针吸）；MRI（磁共振成像）；PET（正电子发射断层扫描）。
3、T/N/M描述符的定义
4、肺癌淋巴结图
5、第八版和第九版阶段组的比较
6、第九版阶段组的总体生存率
7、内部验证–比较训练和验证数据集
8、可推广性评估
9、第9版肺癌TNM分类中的分期
10、第9版阶段组中包含的特定TNM类别
11、按阶段组和TNM版分列的5年总体存活率（%）
12、按阶段组和区域分列的5年总体存活率（%），第9版数据
13、按阶段组和时间段分列的5年总体存活率（%）或PS，第9版数据
14、多发性肺癌患者的疾病模式
15、以肺癌多肺部位表现的四种疾病模式的例子
16、区分第二原发肿瘤与相关肿瘤的标准
17、将病变归类为单独肿瘤结节的标准
18、将肿瘤归类为多灶性GG/L腺癌的标准
19、将肿瘤归类为肺炎型腺癌的标准
20、手术切除后的残留肿瘤
21、残余肿瘤的分类
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