病例汇报
患者男性，70岁，因胃癌入院，拟择期行胃癌根治术。既往冠心病、糖尿病病史，1年前因急性心肌梗死行介入治疗，于左前降支放置支架一枚。目前服用的药物有：阿司匹林、替格瑞洛、厄贝沙坦、阿卡波糖等。
节
冠脉CTA
随着人均寿命的延长，人口老龄化，越来越多的接受外科手术治疗的患者合并有心血管疾病或存在心血管疾病危险因素。这些患者在围手术期需接受心血管事件风险评估，合并明确心血管疾病的患者还需要评估手术时机以及调整目前使用的药物，以尽可能减少围手术期发生心血管不良事件（MACE）的风险。
围术期心肌梗死（PMI）或心肌损伤是影响非心脏手术短期和长期发病率和死亡率最重要危险因素之一。因此，预防PMI能够改善术后结果。
PART 01
术前评估
术前心血管不良事件发生风险评估
改良心脏危险指数(RCRI)，使用了六项独立的心脏危险相关因素：
高危型外科手术；
缺血性心脏病(IHD)史；
充血性心力衰竭(CHF)病史；
脑血管病史；
术前使用胰岛素治疗的糖尿病；
术前血清肌酐浓度高于2mg/dl。
便于记忆：（高危、缺血、充血、脑血、血糖、血肌酐）
结论是，具有0、1、2以及大于等于3个危险因素的情况下，发生严重心脏并发症(MI、肺水肿、心室颤动和原发性心搏骤停)的风险分别为0.5%、1.3%、4%和9%。
术前心脏标志物检查
B型利钠肽（BNP）和N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）是常用的心力衰竭血清标志物。术前BNP水平≥92 ng/L或NT-ProBNP水平≥300 ng/L时，患者术后30 d内死亡或者心肌梗死的发生率升高。肌钙蛋白T和I常用于诊断心肌梗死或心肌损伤，肌钙蛋白基线水平升高与围手术期心肌梗死及远期死亡率增加相关。心肌梗死是（非心脏外科手术）NCS术后发生率较高的并发症，因此对于心血管事件风险较高的患者，应在术前完善肌钙蛋白检查，并于术后监测有无升高，以便及时发现心肌梗死。
术前心血管辅助检查
术前停药
合并心脏病的患者通常口服多种药物治疗。抗心绞痛药物，尤其是β受体阻滞剂和他汀类药物，应该持续应用至手术时。突然停用抗心绞痛药物，会导致反跳性心动过速和高血压，会导致急性心肌缺血和心肌梗死（MI）。抗高血压治疗应持续至手术日，尤其是β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂和硝酸酯类药物应继续使用。对于术前24h停止血管紧张素转化酶(ACE)抑制剂和血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂(ARB)仍存在争议。在长期使用ACE抑制剂类药物治疗的患者，全麻期间可以出现持续低血压。术中可能存在大量液体转移或大量失血的患者术前24停用ACE抑制剂和ARB类药物应该谨慎。ACE抑制剂类药物引起的低血压通常对补液和（或）拟交感神经类药物敏感，如去氧肾上腺素和麻黄碱。如果以上处理后低血压仍很顽固，血管加压素或其长效衍生物（特利加压素）可能有效。口服降糖药二甲双胍、吡格列酮、格列本脲、罗格列酮等应在手术当日的早晨停用。
PART 02
麻醉方式的选择
研究表明，区域阻滞和全身麻醉对于外周血管手术围术期心脏并发症和死亡率，两者相比没有任何一种具有明显本质优势。随着超声引导下神经阻滞的广泛开展，全麻联合超声引导下TAP阻滞应该是更合适的选择。
全麻诱导注意事项
预防低血压、高血压和心动过速，这些不良事件均会导致心肌缺血的发生。
常用药物：①静脉诱导药如咪达唑仑、依托咪酯，丙泊酚各有利弊，优劣也是相对而言，重点在于药物的使用方法，麻醉实施者应该根据患者不同情况灵活掌握，扬长避短。依托咪酯具有较好的血流动力学稳定性，特别是对于冠状动脉疾病（CAD）患者，诱导剂量0.2~0.3mg/kg，副作用是抑制肾上腺皮质功能、导致肌痉挛等。②为了缓和气管插管时的应激反应，应该加用适量的阿片类药。瑞芬太尼起效时间短，适合于麻醉诱导期，常用剂量0.5~1μg/kg。也可使用芬太尼 2.5~5μg/kg 或舒芬太尼 0.25~0.5μg/kg，并按需加小剂量β受体阻滞药艾司洛尔0.25~0.5mg/kg 以及利多卡因1mg/kg。③肌松药可用氯琥珀胆碱或快速起效的非去极化肌松药如罗库溴铵。
PART 03
手术期间，心电图提示心肌缺血，该如何处理？
围术期心肌缺血的特点：冠心病或合并危险因素的患者，非心脏手术围术期心肌缺血的发生率在20%~63%。在整个围术期中，术后心肌缺血最常见，大多数高危患者术后心肌缺血一般发生于手术当日或术后第1天，而心肌缺血事件往往开始于手术结束和麻醉清醒时。90%以上的术后心肌缺血事件是无症状的。对围术期心肌缺血的心电图分析发现，几乎所有病例都表现为ST段压低，而很少出现ST段抬高。大多数术后心肌梗死发生于术后早期，没有明显临床症状，60%~100%是非Q波型心肌梗死，发生前都有ST段压低。
心血管手术中心电图监测推荐联合应用Ⅱ导联和V5导联，以增加诊断心肌缺血的敏感性。围术期心肌缺血诊断标准：水平、下斜型ST段压低0.1mV；在非Q波导联ST段抬高0.1mV；缓慢