作者：史文秀
单位：复旦大学附属中山医院药剂科
来源：医学界呼吸频道
一个曾经诊断支气管哮喘合并侵袭性肺曲霉病的老病人又来住院了，老毛病，咳咳咳个不停，痰量多，发热，最高体温38℃，生命体征稳定，查体两肺可闻及干湿罗音。
经过一些列检查，结合既往病史，医生最后诊断为：1）肺曲霉菌病；2）支气管哮喘急性发作期。
首次给药方案：
给予伏立康唑进行抗曲霉治疗，前24小时负荷剂量400mg，ivgtt，q12h；后维持剂量300mg，ivgtt，q12h。
患者使用伏立康唑治疗效果显著，体温恢复正常，咳嗽、憋喘等症状均有所好转，但患者却表示
给药方案第一次调整：q12h→Bid
无论是心理原因还是药物副作用，医生拿出说明书，开始认真研究伏立康唑的用药频率，看看能不能有所改变。
结果发现不同地区伏立康唑说明书中，关于静脉滴注维持剂量的给药频率说法不一。
权威书籍关于给药频率描述：
排除其他干扰因素后，医生认为Bid给药是可行的，于是决定尝试将这组“晚上有点兴奋”的药提前用，看看睡眠能否改善，于是将伏立康唑用药频次由原先的q12h改成Bid。
在这家医院q12h意味着，第一剂9:00给药，第二剂21:00给药，中间间隔12小时；Bid意味着：第一剂 9:00给药，第二剂15:00给药，中间间隔6小时。
方案调整后患者果然能入睡了，但又有了新问题，
好吧，再来研究一下。
给药方案第二次调整：Bid→q12h
伏立康唑的血药浓度影响其疗效和安全性，临床上通过监测其谷浓度来评估。谷浓度=1μg/mL可作为预测疗效的临界点，而谷浓度≥4μg/mL时肝毒性、神经毒性等不良反应风险便增加。
伏立康唑Bid给药，缩短给药间隔可能引起血药浓度波动从而引起一系列不良反应，而消化道症状是比较常见的。
为防止不良反应的进一步加重将给药频率由bid调整回至q12h。
调整到q12h用药后，我们想患者消化道不良反应理应会减轻吧？但是用药1天后，胃肠道反应反而加重，这又是什么原因引起的呢？
给药方案第三次调整：校正剂量！
药品说明书对于超重患者给药剂量是否调整没做特别说明。
查阅伏立康唑肥胖人群药动学相关资料了解到，虽然伏立康唑相对亲脂性，但不会广泛分布于脂肪组织，，而影响治疗效果、发生毒副反应。
患者身高170cm，体重75kg，BMI：25.95（偏胖）。
按照校正体重换算伏立康唑维持剂量为544mg/day。
但是，这个剂量对于患者来说可能还是有点高，伏立康唑代谢具有饱和性，多次给药后体内消除速率降低，产生药物蓄积。那么给药剂量该如何调整呢？
在侵袭性真菌感染患者伏立康唑群体药动学特征及给药方案优化的研究中显示，经验给药方案：iv 200mg q12h治疗曲霉感染的CFR值(累积反应分数)为95.8%，说明该剂量治疗曲霉感染是比较合理、有效的。
于是医生药师一起讨论后，最终将伏立康唑维持剂量定为：200mg ivgtt q12h。
接下来，患者的病情继续好转，胃肠道反应也消失了，睡眠的问题后来慢慢调整也有所改善……
最后梳理一下：
男性患者，61岁，身高：170cm，体重：75kg。
诊断：1.肺曲霉菌病；2.支气管哮喘急性发作期。
伏立康唑使用调整方案如下：
医生不是先知的，也不是全知，我们也必须在临床上不断的学习探索，优化每一个小选择，最终得到一个良好的大结果。
温馨提示：
1.无论静脉滴注还是口服给药，第一天均应给予首次负荷剂量，使其血药浓度接近于稳态浓度。
2. 伏立康唑必须以不高于5mg/mL的浓度滴注，滴注时间须1~2小时。