《附子的用药奥秘与名家经验》

附子，在《伤寒论》中，1 枚（约 12 克）为轻量，适用于阳虚；2 - 3 枚（24 - 36 克）为重剂（36 克以上），可祛风湿、止痛。制附子 120 - 300 克水煎 3 - 5 小时，有甘温补脾肾之阳、温补中下焦元阳之气的功效，且无辛燥热之弊。

从脉象看，仲景提出少阴病“脉微细”，黄煌总结“附子脉”为脉微弱、沉伏、细弱，或脉突然浮大而空软无力。舌象方面，范中林认为舌无热象者，如质淡体胖苔白腻或滑，均为附子或四逆汤的使用指征。刘渡舟指出：“少阴寒证······若验之于舌，则舌带糙米色，或如猪腰，或如淡墨，或白苔而润，或无苔而燥，或舌短不能伸。”此外，还可通过辨汗判断，恽铁樵认为少阴证头汗为必具症状，以“肌肤津润”为辨别核心，阳证出汗，肌肤必热，阴证出汗，肌肤则凉。

附子大剂量应用时，常用甘草。刘力红说：“象其草使美、附直正起到持的作用而不是一用姜、附就上。”现代实验证明，甘与附子同煎，可降低附子之毒性。前煮方法不当已被公认为附子中毒的重要原因之一。毒性的主要成分为乌头碱及其衍生物，这类双酯型生物碱不稳定，在加热条件下会水解成毒性很小的单酯型生物碱和乌头碱，进一步可水解为胺醇类生物碱，其毒性仅为乌头碱的 1/4000 - 1/200。王子泉认为消除附子的毒性，关键在于煮透而不是控制用量或避免使用某些品种。

前贤说：“多读医案，绝胜于随侍名师而相与晤对一堂、议论，何快如之。”当代名家不乏重用附子之验案。范中林治小儿刘某鼻衄案，用天雄片 30g，配伍炙甘草 20g，急煮，少服，一剂未尽，血立止。此案抓住“精神萎靡，四肢逆冷，淡白”等阴寒见症，独具胆识，重用温药，而取捷效。吴佩衡治疗云南某医院院长秦某子念祖发热 20 余日案，用附子 250g 连进回阳，服药 15 日后症状控制，继以四逆参、芪作善后调理，服五六剂而愈，其后体质健康如常。其治疗田某之妻风湿痹证案，先服四逆汤加白术、当归等剂未效，吴氏纯以四逆汤加桂枝、细辛、茯苓，附子用至 60g，1 剂显效，2 剂霍然，充分体现了吴氏用药精专，不夹阴药、补药的特点。王子泉治疗孙某喉科危症案，诊见咽喉肿胀破溃，严重阻碍呼吸，脉沉紧，舌淡，尖边赤，苔白腻，辨为“少阴咽痛”，四逆汤加味，川附子重用至 200g，按上方随症加减治疗半年余，患者已复上班。王厚安亦有相似治验，可供参照。刘力红曾治一咽喉肿痛，顾及“口甚苦”一症，以小柴胡汤打头、合郑钦安习用之潜阳丹，复诊无效，再诊舌脉，仍是一派虚寒，绝无阳证可言，乃毅然剔除小柴胡汤，纯用温热之剂，附片用至 60g、炙甘草用至 24g，五剂则咽痛消失，脓点不见。可见识证关键要从阴阳上下工夫。

李可老中医运用附子经验丰富：

其一，凡乌、附类方（附子汤除外），炙甘草为乌附之两倍，甘草善解百毒，甘缓以制其辛燥。

其二，蜜制川乌，蜜为百花之精华，芳香甘醇凉润，善解百毒，并制其燥性。

其三，余药另煎，取汁与蜜再煎，中和毒性，使乌头之毒性降至最低点，而治疗效能不变。

为确保万无一失，余从 60 年代起，又加 3 条措施：

一是凡用乌头剂，必加两倍量之炙甘草，蜂蜜 150 克，黑小豆、防风各 30 克；凡用附子超过 30 克时，不论原方有无，加炙甘草 60 克，即可有效监制。

二是凡剂量超过 30 克时，乌头剂，加冷水 2500ml，文火煮取 500ml，曰分 3 次服，煎煮时间 3 小时左右，有效破坏乌头碱之剧毒。附子剂用于慢性心衰，加冷水 1500ml，文火煮取 500ml，曰分 2 - 3 次服。危急频死病人，使用大剂破格救心汤时，开水武火急煎，随煎随灌，不寻常规，以救生死于顷刻，此时，附子的毒性正是心衰病人的救命仙丹，不必多虑。

三是余凡用乌头剂，必亲临病家，亲为示范煎药，病人服药后，必守护观察，详询服后唇舌感觉。待病人安然无事，方才离去。