原创首映|金角湾金融
作者|马睿
既然"卖金"被明令取缔，王星就不知道怎么卖毒品了。
他对医学或生物技术知之甚少，但他已经在这个行业工作了十多年，拥有"高情商和人际关系"。
现在，红包无法寄出去，药品由政府统一采购，王兴的生意，停止了。
在王星的身后，近300万医学代表惨淡地退出。
在过去的二十年里，医疗一代依靠"红包，商业"的手段来实现商业成功和财富成功。但当贿赂之路被切断时，数以百万计的医生，却没有办法逃脱。
然而，这些习惯背后隐藏着长达二十年的腐败，这种腐败已经蔓延到所有部门。
贿赂是常态
在出事的第一天，王星看到师傅把一个装有厚厚的人民币的信封塞进了医生的口袋里。
师傅告诉他，这叫做"行中规矩"。
十年后，王星彻底接受了这个逻辑："在这个行业，谁敢说自己从来没有玩过这套贿赂？"
贿赂医生是每个医学代表的必修课。有人行贿，有人收受贿赂，当你来找我时，医疗保健系统陷入了腐败的泥潭。
最典型的例子是四川省阿坝县人民医院前院长顾云轩，他仅获得1370万元的回扣。在这种情况下，从院长到检验部，药剂科主任，到一般医务人员都不干净，只有主动交出非法贿赂所得，就有173人。
腐败通过点和面子，癌细胞像扩散。
仅在2021年上半年，至少有32名知名三佳医院前院长、副院长因受贿罪被调查判刑。
除了医生、医院和医生，上去，被誉为"世界第一司"的国家发改委物价司，还有六名前药品价格管理局局长、副局长因受贿被带走调查。最夸张的是，三名负责人都在40天内因贿赂被调查。
王兴说，这种现象很普遍，在医疗一代行业，给医院带来的好处是不可避免的。他已经适应了。"对于个人来说，这不是一个简单的道德问题，它植根于这样一种想法，即如果你不这样做，你就无法做生意。
第一次给红包的时候，他也挣扎着，但最终还是把红包递给了对方，"没办法"。国内药企都在采用这种普及模式，我们的底薪很低，但佣金却很高。所以没有办法，你需要赚钱。"
怎么了？
追溯药品从生产厂到医院的临床流程，你会发现每一个流程，都在为贿赂创造空间。
用医药代表王星的话来说，"本应是一座桥梁，一座介于药品生产企业和医院患者之间的桥梁"。"药品，在生产后，往往需要经过医疗代表才能到达患者身边才能使用。
而国内药品，绝大多数以仿制药和中药为主，这两类药品不仅是市场上的主要产品，而且在审批过程中也是最容易受贿赂的品类。这些药物占临床使用的近70%。
甚至会有混血医生和王星开玩笑;"那些中药针头，各种营养心肌细胞，增强免疫力的辅助药物，基本上都是回扣。"代表医生出售的大多数药物都是这些药物。
原因是国外进口的药品大多是自主研发的，疗效普遍得到临床确认，所以大多数医院都愿意直接购买，竞争压力不太大。
但这类药物的生产成本很高，据王兴介绍，进口药品"一般需要10-15年的研发周期，在进入市场之前，药品研发可能需要筛选数以万计的可能化合物，开发一种药物需要数亿美元是常态。"
高成本意味着高价格。因此，研发成本低、价格便宜的仿制药和中药看起来更合适。
"毕竟这两类药物的开发难度要小很多，所以成本比较有利，即使你在经销商那里，医院在这里拿回扣分享，也能赚到很多。
这些仿制药，中药相对于进口药，缺乏自主研发能力作为背书，因此自然缺乏竞争力。为了让这些药物进入市场，在审批过程中需要一些"黑匣子操作"。
例如，2004年，FDA接受并批准了1，009种"新药"，几乎是同年FDA的68倍。
郑伟的审判现场
更有趣的是，时任国家药品监督管理局局长的郑伟在三年后因严重腐败被判处死刑。
通过贿赂，这类药品以严重的同质化成功，进入市场，如何抢占临床份额，打开市场，成为检验"智慧"的医药代表。
"黄金销售"出现在这里。
「自带黄金」，即根据每箱药物给予处方医生及主管医生一定金额的现金回赠。说白了，这些药物想进入临床供患者使用，给予回扣是唯一的出路。
"反正这些药的疗效还不错，谁给的利润空间很大，谁就会进入市场。王星反复说了一句话："没办法，这是现实。"
二十年的贿赂
回顾过去三十年中国医疗一代的残酷成长历史，我们可以看到，无序的药物竞争和混乱的市场格局导致了医疗一代的"口味变化"。
在20世纪80年代后期，医学代表的职业首次出现在中国大陆。这一时期，医学代表往往来自分支，专业水平优秀，也最接近医学一代"学术推广"的专业性质。
在缺乏药品和信息的时代，医药代表凭借国外开发的"新药"在中国市场取得了长足的进步，这是医生了解医学前沿的宝贵途径。
王兴的前身陶伟光是中国最早一批新一代的医药之一。
在90年代，陶伟光的年薪已经轻松达到1万多元。与此形成鲜明对比的是，陶伟光是西安一所拥有211所大学医学院的辅导员，在那里他每年的收入只有480元。
毒品世代的鼎盛时期，也是医疗资源和信息双重短缺的时代。
在药物需求点，医院每天只能获得500多种药物，医生获得最新的国际医学进步的机会有限。并受雇于中外合资企业的医药代表可以获得第一手的科研资料，熟悉各类西式药物，几乎是学术前沿的体现。
回到药品生产端，本土制药企业生产工艺水平有限，开发新药的能力更差，其中大部分生产加工中药、抗生素或仿冒专利过期的国外原研药品，产量过高，同质化程度高。
在此背景下，医药代表掌握着先进的信息和资源，在国内市场激增。陶伟光属于西安杨森，甚至成为"黄埔军校"的医学一代，培养了第一批致富的医科一代。
最早几代医生往往有一定的专业基础
1992年，史无前例的开放导致了市场的迅速扩张，无序的竞争开始埋下导火索。全国各地承包老牌药企，开设新药厂，国外药企同时涌入，这是我国药史上最强的寻租期。
因受贿被判处死刑的郑伟，1994年成为国家药品审批监察司司长，任职期间，太多同质化"新药"通过行贿通过审批牟利。这些"坏钱"想要进入市场，侧门左路就成了主流道路。
也是在那段时间里，许多制药代表开始参与药品生产，利用"关系"向FDA申请批准，然后找到创始人生产，以较低的价格将药品推向市场。
将片剂换成胶囊，或者只是将它们调整到分配比例，可以"创造"一种新药，任何有能力在医院出售它的人都可以发财。
对于这些药物来说，学术晋升无异于梦想。相比之下，"比谁给的钱多"是一种更直接的玩法。
2000年前后，"用金销售"逐渐与医药代表、医药代表开始成为纯粹的销售职业。
即使这些本土药物在临床上移动，超过一级的代理商或分销商也会从中获利 - 生产药物的成本极低，但药物的价格急剧上涨。
例如，葛兰素史克是一种常见的抗病毒药物，在韩国，加拿大和英国分别售价为18元，26元和30元，但在中国可以卖到142元。
《我不是毒神》中的交易场景。
羊毛不能从猪身上出来。
在这二十年中，一方面是医疗一代"吸血吸金"，另一方面，人们承受着"药价高昂"、"看病贵"的巨大压力。
在过去的二十年里，市场监管去了哪里？
事实上，自2009年新医改正式启动以来，就已经出台了药品和医疗世代监管的政策。但是，有政策，下一个对策是过去十年左右的市场形势。
毕竟，一旦形成无形的利益，各方总能达成默契的回应。表面上看：政府公开招标药品，质优价廉。其实：药企提前披露中标、串中标、找其他企业陪拍，层层贿赂下来，药价含水不多。
利益链系人人心，"互利共赢"的渔油水。
设置，然后
卫生保健系统各方的利益如此相互矛盾，以至于要动摇它们并不容易。
十七年后，监管特别频繁，卫生链中的所有各方都成为整合的目标。
对医药企业实行"二票制"和"四七制"。
"两票制"是指药品从药企流通到医院的过程，只能开具发票两次：从药企到经销商开一次，经销商卖给医院再开一次——流通环节直接压缩。
"4加7模式"是指11个城市药品等品类集中采购，相当于国家动手"团购"药品。
此外，医疗一代开始受到监管。试行了《医药代表备案管理办法》，将医疗一代定位为学术推广，不再承担销售任务，未经许可不得进行医院推广。
医学一代，本质应该是做药物的学术推广
医院已经开始使用DRG系统，该系统通过大数据比较可以计算每种疾病的医疗费用。通俗地说，一旦治疗费用超过这个标准限额，医院就会赔钱。
一套组合拳，拳。
而对于习惯了"用黄金卖"的医生来说，最恶毒的一拳是收藏时代的到来。
收集是指政府通过招标和"中央采购"来选择药品，这意味着价格是采用药品的最重要因素。
近三年来，共收录了5批次，共218个品种的药品。如果列入收藏，这些药物的价格平均下降了50%以上，价格高达90%。此外，至少有300个品种的药品排队进入收藏。
从数据角度来看，收集的效果是显著的。
以药企领军企业恒瑞为例，自18年征集以来，恒瑞已进入全国仿制药征集28个品种，药品均价下降幅度高达72.6%。
恒瑞药业集团
从21年上半年财报来看，恒瑞上半年净利润触及17年低点，次日股价开盘，几乎停止下跌。
制药公司被残酷地投入军队，医疗一代几乎遭受了最严重的痛苦。
例如，在恒瑞的案例中，其80%的医疗代表可能会被直接削减，全国范围内可能有多达300万名医生失踪。
可以预见，当馆藏进一步发展时，未来在中国医药行业的处方药体系中，真正需要医药代表，预计在50万~60万左右。
最直接的后果是：数百万缺乏医疗技能、无法胜任学术晋升任务的医生将面临失业的命运。
毕竟，在美国，医疗保健的规模是中国的1.5倍以上，医疗代表的数量只有我们的十分之一。
药品价格可以降低吗？
打压医疗一代转型，力争行业，是大势所趋。
但问题是，仅仅通过清理医疗系统，医疗保健系统的腐败能否消失？药物的价格真的会下降吗？
"价格上涨的根本原因不在于医生，也不在于医院，也不在于制药代表，而在于政府对制药业的不当监管。"北京大学政府与管理学院教授顾伟在接受采访时说。
在全国三大医保药品目录和各地定制药品目录中，几乎所有药品价格都由政府控制。
中国医药企业管理协会会长于明德表示，同样是政府定价，"药品定价，多少利润，往往都靠价格主管部门带头一句话。
谁将设定药物价格以及通过什么标准直接影响整个医疗保健系统的形状的问题的答案。
中国社会科学院经济研究所公共政策研究室专项研究员何斌认为，无论是取消药品集中招标、实行"两票制"，还是公立医院医生收入水平的普遍提高，都不能完全解决药品价格虚涨的问题。
仅仅打中间环节是不够的，因为供需方面的缺陷是问题的症结所在。
从供给的角度来看，最基本的逻辑之一就是，当供给严重供过于求时，那么，为了在市场上占有一席之地，生产者之间就会出现恶性竞争，也就是说，这些药品通过层层贿赂进入市场将成为必然现象。
王星一再强调，"黑锅"全都让医生和医药代表回来，这是不公平的。"同样的药，二十多家厂家抢占市场，这不就是在逼人恶性竞争吗？"极度超额的容量是否得到红包医生的批准？"
说白了，医疗一代的待遇也好，药品收集也好，如果医疗体制改革"后门"不关，医疗乱象肯定会继续增长。
就国内药品研发环境而言，自研能力一直处于相对薄弱的境地，大多数药企以进口药仿制药为主营业务，以中草药合成药为主营业务，将导致药品间严重同质化。在疗效相似的情况下，其中药品利润率较大，自然会对寻求利润的市场做出选择。
除了供给侧的混乱和低质量的问题外，需求方——医院还存在"药物基药"的必然性。
公立医院服务收入低，医务人员收入水平不高
中欧国际工商学院医疗管理与政策研究中心主任蔡江南说，问题的根源在于医疗服务收入补偿方式存在缺陷。
"长期以来，医疗服务的定价一直通过行政手段定价，这使得医疗服务的价格非常低。医疗机构无法通过服务获得合理的收入补偿，只能通过医药等方式获得间接补偿。这个根本原因没有得到解决，否则有可能挤出水面上的一些水，但医疗机构和医生可能会以其他方式获得补偿。"
因此，如果不从源头上对整个医疗服务体系进行深入改革，只对流通领域进行打击，是没有办法解决问题的。
药物收集只是整个卫生保健系统改革的一部分。有用，但还不够。
根据新规定，有300万医生在逃。整个医疗保健系统的弊病仍然需要更有力的帮助。