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本文基于對上海全科醫生體系的研究，探讨了全科醫生合同執業涉及的核心問題，包括全科醫生的概念、合同主體的資格和合同責任等，并嘗試在分級診療背景下，對全科醫生合同執業體系的規範化建設提出一些看法。
全科醫生是基本衛生服務的主要提供者，全科醫生制度是促進分級保健的關鍵。本文基于對上海全科醫生體系的研究，探讨了全科醫生合同執業涉及的核心問題，包括全科醫生的概念、合同主體的資格和合同責任等，并嘗試在分級診療背景下，對全科醫生合同執業體系的規範化建設提出一些看法。
<h1>1 上海市全科醫生報名執業實務調查
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1.1 全科醫生類型
在全科醫生和社群居民之間建立合同服務關系是全科醫生在一般團隊中提供基本衛生服務的方式，但實際上有兩種不同類型的全科醫生。在是否簽約的基礎上，可以區分全科醫生的合同和非合同，執業地點是判斷全科醫生是否簽約執業的主要标準，即建立合同服務關系的全科醫生執業場所是社群衛生服務中心下的社群衛生服務站或家庭醫生工作站， 不與社群居民建立合同服務關系的全科醫生坐在社群衛生服務中心的普通門診。例如，上海市楊浦區銀航社群衛生服務中心有55名全科醫生，其中33名已與社群居民簽約，其餘22名全科醫生僅在該中心從事一般門診服務。上海市閘北區彭浦新村街道社群衛生服務中心有21名全科醫生，隻有8名全科醫生在衛生服務站從事簽約執業。與此情況類似的還有靜安區石門二路社群衛生服務中心、靜安區曹家渡街社群衛生服務中心、松江區永豐街社群衛生服務中心、黃浦區半豫園社群衛生服務中心。沒有合同服務關系的全科醫生坐在社群衛生服務中心的普通門診室，隻從事一般門診服務，執業模式與大專院校專家完全相同，全科醫生簽約執業的方式與此無關。
1.2 全科醫生的承包資格
從理論上講，簽署人應該是全科醫生和社群居民（代表一個家庭），但每個地區（縣）的具體情況卻大不相同。根據對上海17個區（縣）的實地調研，筆者選擇了幾個具有代表性的簽約協定進行介紹。第一個是楊浦區，由五角街社群衛生服務中心代表，簽訂的協定稱為"家庭醫生制度"服務協定，主要合同是甲方（家庭醫生）、乙方（簽約居民）、C方（社群衛生服務中心）。該中心最新版本的服務協定将社群衛生服務中心作為協定末尾的"見證機關"。二是江蘇省長甯區社群衛生服務中心代表，簽訂協定稱為"家庭醫生服務協定"，合同主體為甲方（家庭醫生）、乙方（被保險對象），甲方簽字處必須在中心的公章上蓋章。三是黃浦區，由半花園街社群衛生服務中心代表，簽署協定稱為《家庭醫生服務協定》，主要簽署機構為甲方（社群衛生服務中心）、乙方（家庭代表）。上述調查結果顯示，全科醫生的合同主體資格有幾類：一是與居民共同簽訂合同協定，二是以社群衛生服務中心為主要承包主體的當事人，三是全科醫生，作為合同服務的具體負責人， 不享有承包主體的資格。
1.3 全科醫生合同責任
全科醫生與居民簽訂合同，即表示雙方已就醫療服務建立了法律合同關系，全科醫生應依法提供基本醫療服務。上海市《全市全面推進家庭醫生制度指導意見》明确界定了全科醫生合同責任的具體内容，即在2013年，確定簽約人員至少享有以下"七項服務"，包括簽約居民制定有針對性的健康管理方案;通過網絡咨詢平台等方式獲得全科醫生健康咨詢服務，簽約居民可享受單次配藥金額、配藥類型更便捷的保單，符合條件的合同居民優先提供家庭病床服務，65歲及以上簽約居民可享受相關健康管理自選免費體檢項目，并由全科醫生根據健康評估結果制定 随訪幹預指導計劃。
據此，各區（縣）都制定了相應的實施細則。例如，楊浦區社群《家庭醫生制度》服務協定規定，簽約醫生及其團隊為簽約居民及其家屬提供服務，除上述"七項服務"外，增加一項，即全科醫生在簽約協定期内，通過電話、郵件、信件、探訪等形式，定期主動關心簽約居民的健康狀況和服務需求。楊浦區家庭醫生團隊服務包将全科醫生及其團隊服務分為兩大類，即定期社群衛生服務和簽約居民優惠服務，包括基本醫療、公共衛生和健康管理。基本醫療類别包括：預約優先門診，用于診斷明确、穩定的高血壓、糖尿病、中風和慢性前列腺炎感染患者，專職主診藥物4周，配置設定較好的藥物類型;公共衛生類别包括：為65歲以上的居民提供免費健康檢查，優先提供免費健康檢查，"血脂檢測"和基于健康評估結果的後續幹預指導計劃;優先考慮為醫療保健退休人員提供免費的結直腸癌篩查。健康管理類别包括：為家庭醫生團隊提供電話和電子郵件位址，以便及時響應健康咨詢，為簽約居民建立電子健康記錄和動态管理，提供健康評估并由家庭醫生制定有針對性的健康管理計劃，每六個月了解一次簽約居民的服務需求和健康狀況， 每月為高血壓和糖尿病患者提供一次随訪指導，每月為老年人和殘障人士等特殊群體提供一次随訪指導。為新發腦卒中截癱患者提供标準化的社群康複教育訓練，為有家庭和行動不便的老年人提供免費的家庭護理技能教育訓練。黃浦區《家庭醫生服務協定》不使用"七項服務"，全科醫生的職責包括：建立動态健康檔案，為家庭成員建立基本核心檔案;與"七項服務"相比，上述規定缺乏制定健康管理方案、配藥專項規定、65歲以上老年人免費專項服務的内容，更具有慢性病介入、婦幼保健、健康教育、咨詢服務等增加的特點。《長甯區全科醫生服務協定》在"七服務"中增加了一項服務，即"治病"服務，寶山區和靜安區全科醫生服務協定上的服務内容與"七服務"相同。
研究中的一些全科醫生認為，基本的公共衛生服務，如65歲以上人群的免費健康檢查和基于檢查結果的後續幹預計劃，以及合同居民健康記錄的管理，不能僅靠全科醫生來完成。主要原因是：（1）全科醫生人數太少，門診和家屬探視幾乎占據了所有的工作時間;
<h1>2 全科醫生的類型反射和概念重建
2.1 對GP類型的思考
上海全科醫生制度改革人為地區分了"全科醫生"和"家庭醫生"，這是兩類全科醫生存在的主要原因。上海市《全市全面推進家庭醫生制度指導意見》指出，家庭醫生是指本市社群衛生服務機構，具有良好的專業素養和人際溝通能力，并與居民建立與注冊全科醫生（臨床類或中醫類）的合同服務關系。這意味着建立合同服務的家庭醫生不能等同于社群衛生服務中的全科醫生，這些服務仍然有一類特殊的全科醫生，他們坐在中央全科診所，不從事合同實踐。這兩類全科醫生在社群衛生服務機構中并存，是否建立合同服務關系是識别兩類全科醫生的主要名額。
上海與全國全科醫生制度改革存在明顯的制度差異。全國全科醫生制度改革是根據新醫改基本檔案和國務院建立全科醫生制度的檔案進行的。建立全科醫生制度，旨在培養全科醫生在基層醫療服務機構執業，按照協定為城鄉居民提供基本的醫療衛生服務，逐漸建立社群優先診診轉診制度，形成規範的分級診療順序， 使全科醫生成為健康和醫療費用的"看門人"的合同對象。是以，全科醫生是經過特殊專業教育訓練并注冊為全科醫生的臨床或中醫全科醫生，全科醫生必須與居民建立合同服務關系。上海家庭醫生制度改革的制度差異展現在：一是地方政府部門的規範性檔案作為推廣全科醫生制度的政策依據。《國務院關于建立全科醫生制度的意見》于2011年頒布，《關于全面推進家庭醫生制度的指導意見》于2013年在上海出台，沒有準确了解國務院政策中"全科醫生"的本質内涵，将全科醫生"一分為二。第二是家庭醫生和全科醫生之間的差別，這加劇了家庭醫生代表性不足的嚴重情況，公然違反了家庭醫生和全科醫生在國際上以同一種語言治療的事實。世界家庭/全科醫生組織于1972年在澳洲墨爾本成立，以協調國際一級家庭/全科醫生系統和家庭/全科醫生的發展，這是一個不争的事實。《上海市關于全面推進上海市家庭醫生制度的指導意見》中對"家庭醫生"的定義與國際共識不符。
2.2 全科醫生的概念被重建
從全國全科醫生制度的設計理念出發，要按照制度的設計理念，對上海家庭醫生制度中的"家庭醫生"作出一個準确的認識。全科醫生或家庭醫生是初級保健服務機構的基本醫療衛生服務提供者，具有依法執業資格，并與居民建立了合同服務關系。普通合夥人應有四個主要要素，即專業要素、機構要素、責任要素和訂約要素。
2.2.1 專業元素
随着我國全科醫生教育訓練體系的完善，要成為合格的全科醫生，才能獲得臨床從業人員資格，參加住院醫師的标準化教育訓練，獲得住院醫師标準化教育訓練合格證書，并通過在衛生行政部門登記獲得醫生證書。獲得全科醫生證書，表明全科醫生已接受過高等醫學院大學以上學曆的臨床醫學專業教育，并接受過臨床全科醫生标準化技能的教育訓練，臨床通識理論和實踐技能符合初級保健服務機構全科醫生簽約執業的要求。 并有能力為簽約居民及其家屬提供規定的基本醫療衛生服務。
2.2.2 體制要素
全科醫生實踐初級衛生保健服務包括城市社群衛生服務中心（站）、鄉鎮醫院、鄉村衛生室等。全科醫生系統旨在将全科醫生視為社群居民健康和醫療費用的"守門人"，全科醫生應在空間上最接近社群居民，并且是最容易獲得和獲得基本衛生服務的全科醫生。
2.2.3 責任要素
全科醫生是基本醫療服務和基本公共衛生服務的主要提供者。全科醫生教育訓練體系注重培養和提高基礎醫療衛生服務技能和品質，全科醫生有能力提供基本醫療衛生服務，如果簽約對象的健康問題不符合基本醫療衛生服務機構約定的範圍或者超出功能導向， 可通過轉診程式尋求适當的專科治療。此外，全科醫生需要與來自不同醫療背景的專業人員組成一般團隊，例如社群護士和公共衛生醫生，以團隊的形式履行職責。
2.2.4 對元素進行簽名
全科醫生應與社群居民建立穩定的服務傳遞關系，要求各方明确約定服務内容、要求及其各自的權利義務，并形成書面證據，即通過簽約方式建立穩定的服務傳遞關系。簽約是全科醫生向社群居民提供基本衛生服務并承擔"看門人"責任的起點，缺乏合同服務關系與全科醫生制度的概念背道而馳。
全科醫生是具有依法執業資格并與居民建立簽約服務關系的基層醫療服務機構的基本醫療衛生服務提供者，有利于建立分級診療制度。根據二三級醫療機構的功能導向，全科醫生應逐漸轉向基層醫療服務機構，取消二三級醫療機構的普通門診，重點應放在專業醫療服務、住院服務和醫學教學科研上。基本醫療衛生服務由初級衛生保健服務機構負責，專項負責人是全科醫生和通科向承包對象提供全科醫療服務，将承包對象的健康問題超出初級衛生保健服務機構的功能導向，全科醫生通過轉診過程轉診到相應的上級醫療機構， 進而形成了初級衛生保健服務機構和二三級醫療機構明确的功能定位，為建立分級診療體系奠定了基礎。
<h1>3 全科醫生合同科目資格及制度設計
研究資料顯示，上述三種類型的合同反映了不同的問題。
第一種類型是GP系統設計理念的準确反映。根據全科醫生制度的政策精神，全科醫生與社群居民建立合同服務關系，并以一般團隊的方式為簽約居民及其家人提供商定的基本衛生服務。全科醫生是基本保健服務的主要提供者，是總隊的核心成員，是簽訂協定的主要當事人，但應注明總隊的名稱。全科醫生享有主要承包主體的資格，簽約居民可以通過簽訂協定明确約定服務的提供者，有利于加強簽約居民與全科醫生之間的合規和個人信任關系。
第二種類型表明，全科醫生和社群保健服務中心都有資格作為受試者簽訂合同，使基本保健服務提供者的類型多樣化，并造成混亂。基本保健提供者的多樣化是不可想象的，簽約居民不可避免地會受到質疑和困惑。事實上，将全科醫生和社群衛生服務中心列為主要承包機構的意圖是突出兩者之間的内在聯系，即全科醫生是在社群衛生服務中心具有勞動合同關系的從業人員。然而，為了突出這種内在的聯系，給予他們兩人合同主體的限定似乎是不恰當的。結果表明，社群衛生服務中心作為"見證機關"并置于協定的末尾，不僅表明了兩者與全科醫生合同執業責任的最終承辦人之間的内在聯系，而且不影響全科醫生的合同主體資格，值得借鑒。
第三種類型是對GP合同主體資格的否定，背離GP制度的精神。一是這種安排直接違背了國家和上海市全科醫生制度相關政策檔案的精神，違背了全科醫生制度的設計理念，二是不利于建立全科醫生"看門人"制度。作為承包的主體，目的是通過與社群居民簽訂合同服務關系，使全科醫生按照團隊協定為簽約居民及其家屬提供基本的醫療衛生服務，逐漸培養簽約居民與其家庭成員之間的順從和信任關系， 為建立全科醫生"看門人"制度奠定了基礎。社群保健服務中心取代了全科醫生作為合同持有人的地位，并取消了"看門人"制度的核心要素，可能導緻全科醫生制度改革停滞不前。
是以，合同主體應符合國家全科醫生制度的政策精神，以全科醫生和居民為合同主體。為了展現基層醫療服務機構與全科醫生之間的勞動合同關系，建議在協定末尾将基層醫療服務機構作為"見證機關"。
<h1>4 名全科醫生注冊責任和系統
4.1 全科醫生的簽約職責
基本保健服務由初級保健提供者提供，由全科醫生主導。從全科醫生制度設計的初衷來看，可以肯定的是，基本公共衛生服務應納入全科醫生的責任範圍。但是，一些全科醫生對基本公共衛生服務責任的問題需要理性看待：首先，全科醫生的基本公共衛生服務的責任是由初級衛生保健服務的功能導向決定的。基本公共衛生不同于重大公共衛生，後者由疾控中心等專門的公共衛生服務機構承擔，而前者由初級衛生保健服務承擔。基層衛生服務機構成立綜合班組，承擔起基本公共衛生服務的責任。第二，全科醫生承擔基本公共衛生服務的前提是，全科醫生以團隊的方式提供基本的公共衛生服務，而不是留給全科醫生單獨使用。政策檔案承諾的基本公共衛生服務與上海全科醫生簽署協定與國家要求的基本公共衛生服務存在較大差距。認為基本公共衛生服務應從合同義務中移除的想法忽視了提供基本公共衛生服務方式的特殊性。"差距"本身就表明，組建一般團隊要加強，提高團隊責任和分工。
4.2 全科醫生合同職責制度完善
4.2.1 基本醫療服務
國務院政策研究室和衛生部認為，基本醫療服務是在一定條件下，根據社會經濟發展水準、衛生服務能力和廣大人口的衛生服務需求，確定所有居民提供一定水準的可負擔的低成本， 有效的醫療服務，主要的定義因素可以從基本設施、基本醫療技術、基本藥品、基本費用等方面考慮，并指出基本醫療服務是可變的、區域性的和分階段的。筆者認為，新醫改首次提出了"基本醫療衛生服務"的概念，但對基礎醫療衛生服務沒有明确定義和範圍限制。基本醫療服務作為基本醫療衛生服務的一部分，即使經過權威的解釋，内涵仍然不明确，範圍不明确。至于什麼是"基本醫療服務"，不能涵蓋的不是全科醫生制度的政策，隻有基本醫療衛生服務實作法治，才能從法律層面加以明确。
提供基本醫療服務應當有"具體列明和總結"類的規定。基本醫療服務的具體清單應符合全科醫生制度的設計理念，突出常見疾病、慢性病、非傳染性疾病等防治、治療、健康咨詢，并結合基層衛生保健服務機構的功能定位。根據上海市17個區（縣）的實地調研，基礎醫療服務的範圍應包括：高血壓、糖尿病、惡性良性腫瘤、心血管疾病、常見病等慢性病的預防、治療、康複和健康教育;健康教育;對于診斷清楚，病情穩定，需要長期用藥的慢性病患者;一次開2至4周的主要藥物;建立和提供家庭床位服務;居家舒緩護理服務;咨詢和轉診服務 健康咨詢服務，如疾病預防，治療和康複;社群康複病床、舒緩治療床和其他住院服務;以及法律法規規定的其他基本醫療服務。
4.2.2 基本公共衛生服務
基本公共衛生服務應明确界定為全科醫生及其團隊的法定執業義務，具體服務項目應在合同協定中規定。根據《國家公共衛生基本服務法典》（2011年版），基本公共衛生服務包括健康檔案管理、健康教育和城鄉居民疫苗接種等11個項目。上海市部分區（縣）有家庭醫生團隊服務包，如楊浦區，将簽約居民享受的優惠服務分為基本醫療、公共衛生和健康管理類别。免費健康體檢、免費健康自檢、免費"公共衛生"服務免費接種疫苗，都屬于國内基本公共衛生服務範圍，與"健康管理"服務差別開來意義不大。是以，基本公共衛生服務的内容應按照《國家基本公共衛生服務法》的規定明确列在簽署協定中，《國家基本公共衛生服務法》規定的服務标準為法定标準，如果簽約主體對服務細節有約定且不違反法律法規， 全科醫生及其團隊應按時提供服務。
引用
梁紅.推進分級診療制度，關鍵是建立健全家庭醫生制度。中國衛生政策研究， 2016， 9 （8）： 1-2.
李學成.中國全科醫生制度公共政策法律評論， 行政與法律， 2015（2）： 18-23.
李學成.《全科醫生法律制度的功能定位與立法模式研究——基于英美全科醫生法律制度的國際經驗》，金陵法律評論，2015（1）：276-288.
周守軒.基本醫療服務的均等化。中國醫院院長， 2010（17）： 50-52.
資料來源：《醫學與哲學夥伴關系》，第38期，第10A卷，2017年（合計，第582号），第62-64頁，轉載。
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