上個周日我值白班，下午搶救室讓我會診一個發熱的患者。患者來自桐廬農村，平時有養雞養鴨史。因為發熱五天就診，五天前不明原因出現發熱，體溫達到40度，沒有畏寒寒戰、咽痛、咳嗽，伴有頭昏不适，無頭痛，當時未予重視。2天前出現走路不穩，就診當地醫院。行胸部CT檢查示左上肺大片實變，頭顱CT示“左側大腦半球多發結節竈伴周圍水腫帶形成，腦白質脫髓鞘”。
實驗室檢查如下：
血正常示白細胞3.92*10^9/L,中性粒細胞比例93.9%；
降鈣素原3.585ug/ml，C反應蛋白308.9mg/L，血沉73mm/h；
生化：丙氧酸氨基轉移酶56U/L，門冬氨酸氨基轉移酶77U/L，白蛋白23.6g/L，乳酸脫氫酶320U/L。
惡性良性腫瘤名額：CEA5.04ug/L（參考0-5ug/L），細胞角蛋白8.43ug/L（參考0-3.5ug/L），NSE17.45ug/L（參考0-16.6ug/L）；
當地醫院診斷重症肺炎，予以“頭孢哌酮舒巴坦”抗感染治療，以及甘油果糖減輕腦水腫降顱壓等治療。由于症狀改善不明顯，于是患者家屬要求轉我院繼續治療。
在我了解完這些情況後，有一個病首先跳入我的腦海的疾病就是鹦鹉熱衣原體肺炎，這個病我已經多次說過了（參見《鹦鹉熱衣原體肺炎，一個不應該陌生的“重症肺炎”》、《我是如何診治肺炎的？（1）—兼談肺炎診治的臨床思維》），這個病例也基本符合這些特點，我們一一羅列一下：
流行病學角度：有雞鴨接觸史；
高熱，體溫超過39度，常常達到40度；
常伴有神經系統症狀，包括頭昏、胡言亂語、行走不穩；
體征上有相對緩脈；
白細胞正常或者下降，但中性比例明顯增高，C反應蛋白明顯增高，PCT會增高；
生化中白蛋白明顯下降、LDH和（或）肌酸激酶會增高；
廣譜抗菌藥物治療無效。
上圖：患者的體溫單，我們可以看到患者體溫39.2度時，脈搏卻隻有90次/分，而正常情況下應該是110-120次/分，體溫與脈搏曲線分離。
雖然外院頭顱CT報告異常，但是患者在此次發病前沒有任何神經系統疾病和表現，不像是惡性良性腫瘤轉移。但是外院既然如此報告，再加上多項惡性良性腫瘤名額異常，為謹慎起見，我們還是給患者做了頭顱核磁共振，結果報告是：“兩側腦室旁、基底節區多發腔隙性腦梗塞”。進一步做腦脊液和血的NGS檢查結果也找到了鹦鹉熱衣原體的序列。
我們請影像科的醫生幫我們一起看了這位患者外院的CT和本院的MR檢查，他也很驚訝于患者影像結果的差異很大，但認真分析後認為之前的頭顱CT可能是由于患者在檢查過程中，由于谵妄導緻頭部運動沒有固定，出現了僞影。理由是頭顱CT顯示的病變沒有連續性，而且影像品質不佳。
這個病例相對複雜，多種臨床表現和實驗室檢查異常，包括影像學的結果導緻最初判斷的偏差，這就要求我們臨床醫生要有良好的臨床思維，同時要對各種檢查檢驗結果辯證的分析。如果發現相關結果不能解釋臨床表現，要善于抓住主要沖突，例如本病人，在病人多種臨床表現的實驗室檢查均已指向鹦鹉熱時，要敢于診斷用藥，而不能再畏手畏腳或者仍然給予碳青黴烯類或者抗陽性菌的藥物，進而錯失治療時機。
好在本患者在我們及時有效的治療下，情況有了明顯改善，體溫已恢複正常，發炎名額也已下降。
最後需要強調的是，冬天到了，鹦鹉熱到了發病的高峰期，我們一定要糾正過去認為該病是少見病或者罕見病的錯誤觀念，抓住本病的特點，其實診斷并不難，治療的用藥也很便宜。