本文作者：山竹
前段時間，一場拉扯長達 5 年之久的醫療糾紛案終于一錘定音。
患者術後疾病轉歸死亡，醫院卻因「術前告知缺陷」被判罰了 30 萬。金額之高，遠超患者家屬提供的 16.8 萬的醫療費用發票。
「這個數字我一開始還以為看錯了。一般這種無醫療行為過錯，隻存在倫理過錯的，判罰都在 3 萬元以内。」
看到這個判決結果，醫療糾紛律師張永泉第一反應是覺得不合理。他随即又提到，「近年來此類案件的數量還是不少的，這給醫務人員再次敲響了警鐘。」
醫院未明确告知死亡風險，為倫理過錯擔責
這個案子，是一位 73 歲的老年女性患者術前診斷「三尖瓣返流、心房顫動、心功能不全」，施行體外循環下三尖瓣生物瓣膜置換術後，因發生感染多器官功能衰竭、重症肺炎、心功能不全死亡。
患方請求判令院方賠償各項損失共計 73 萬元，上訴理由主要有 2 點：一是術前告知内容缺陷。無論是在口頭、還是《手術知情同意書》中，院方都沒有明确告知該手術有死亡風險，侵害了患方的知情同意權，患方選擇手術後導緻了無法承擔的死亡後果。
二是醫療損害鑒定。院方在術前評估不足、未告知方案變更的情況下，術中擅自使用二尖瓣産品行三尖瓣生物瓣膜置換術，存在醫療行為過錯并導緻了患者的死亡。
院方則認為，醫生已按照規定進行了術前告知，患方也談話後在同意書上簽字。同意書中「心髒驟停」等表述可以被常人了解為有死亡風險。
而使用二尖瓣生物瓣膜産品行三尖瓣置換術是目前臨床上的通行做法，患者術後複查心髒超聲提示人工瓣膜工作正常，故不存在醫療行為過錯。
院方認為，患者自身疾病複雜、危重系導緻其死亡的根本原因。而患方将告知義務與診療行為混為一談，主觀臆斷了告知義務與死亡結果之間的因果關系。
根據司法實踐，院方診療行為本身不存在過錯，在不構成對患者人身損害的情況下僅存在溝通或病曆書寫不規範等不足的，屬于「倫理過錯」，通常賠償額在 3 萬元以下。
最終，法院一審根據院方的醫療過錯、該過錯與患者死亡之間因果關系的程度酌定，由院方賠償患方各項損失 30 萬元，二審則維持了原判。
對于一場醫療行為不構成人身損害的醫療糾紛，醫院為什麼被罰了這麼多錢？
根據法院認證意見，最主要的判定原因是醫生在術前談話時，無論是口頭，還是《手術知情同意書》的書面内容，都沒有「将手術會存在一定機率的死亡風險」直接、明确地傳達給患者家屬。
由于三尖瓣置換術是高風險手術，同時患者家屬是一位七十多歲的老人，在沒有充分了解手術風險的情況下簽了字、選擇了手術治療，法院認為醫院的告知缺陷與患者死亡存在一定程度的因果關系。
根據判決書，其《手術知情同意書》中沒有直接表達為手術有「死亡風險」，而是根據大陸文化習慣，以「意外」、「心髒驟停」等詞彙代替。
來源：法院判決書
原告提供的術前談話錄音内容中，該醫生未向家屬對治療方案進行利弊未分析，僅告訴患者手術可以改善生活品質，未提及死亡後果，具有偏向性。
錄音内容裡，在風險告知後，醫生詢問患方家屬有何不明之處，家屬就此表達了兩次，均為「相信醫院、相信醫生」，并未提問題。醫生遂說：「這是手術同意書，大緻的風險就是我剛才說的那些，同意的話簽個字」。
除了未言明死亡風險，患者家屬一開始還指出了院方在《手術知情同意書》上的手術名稱和施行手術名稱不一樣的問題。
患者當時診斷為三尖瓣重度返流，應行三尖瓣生物瓣膜置換手術，但實際手術過程中使用了二尖瓣生物瓣，術前也并未向患方說明。
糾紛發生後，盡管法院委托醫學會專家鑒定「人工二尖瓣瓣膜用于三尖瓣位置确是臨床上心外科手術通行的做法，醫方采用的植入物無違規。」但患者死亡這一事實，依然無法讓家屬信服該結論。
廣州某三甲醫院心外主治醫師何甯（化名）告訴丁香園，「從血流動力學上來說，瓣膜它最主要功能就是開關。二尖瓣和三尖瓣均屬房室瓣，具有共同的結構特點，是以二尖瓣生物瓣膜産品用在三尖瓣上沒有問題的。這個是全國、全世界通用的情況。」
溫州醫科大附一心外主治醫師陸地補充道：「需求小可能是告知疏漏的原因，這一點其實是對臨床的一個很好的提醒。」
陸地表示，「自己所在醫院如果進行三尖瓣置換手術，用二尖瓣替代，一般術前也不會告知得這麼詳細，也沒想到這樣會有糾紛。我們科室一年 600 台心髒手術，三尖瓣置換可能 3 台都不到，二尖瓣則有 200～300 左右。」
追根究底，根本問題其實在于醫患雙方沒有建立有效的溝通。
院方對手術風險沒有進行強調，手術方案存在變更情況時沒有進行書面備案、也沒有留下告知痕迹。而患方則在沒有完全了解同意書内容和術前談話的基礎上，就簽了字選擇了手術方案。
醫院：修訂術前談話模闆、引入第三方見證
大陸這樣的醫療糾紛案例并不少見。據調查顯示，大陸大約有 80％ 以上的醫療糾紛案例與醫患溝通不暢、告知不明确有關，其中有 15％ 因告知缺陷承擔賠償責任。
律師張永泉認為，「對醫院來說，充分、明确的術前告知，是非常必要的規避醫療糾紛風險的舉措。」
中國人民解放軍海軍軍醫大學的于佳佳對上海市 24 家醫院的 24 份手術知情同意書的内容分析，結果顯示了幾個共性問題[1]：
1、手術内容不全面，局限于對手術的風險及并發症的陳述，僅有 20.8% 含有前置導語，對患者的相關診斷、病情、手術方式及手術相關技術等做了簡略的介紹。
2、醫患雙方均感覺手術知情同意談話的規範性不夠。
3、患方對簽字的了解各異。
規範術前醫患溝通模式，進而提高術前醫患溝通的效率、降低因術前醫患溝通所導緻的醫療糾紛及投訴問題，已經成為目前大陸各大醫院管理所面臨的一個重要問題。
湖南省人民醫院膽道外科做出的嘗試表明，修訂标準化手術同意書模闆、标準化談話流程和内容，可能是解決術前溝通效果的一個方法。
該院膽道外科萬歡醫生等人收集 2019 年 1 月至 6 月在湖南省人民醫院行腹腔鏡膽囊切除術的患者臨床資料，建構了一種醫患溝通标準化模式，應用于腹腔鏡膽囊切除術中。
這套模式制定包括修訂手術知情同意書模闆及術前談話内容标準作業程式（standarod operation procedure，SOP）[2]：
1、規範手術知情同意書模闆：手術知情同意書采取第一人稱、用通俗易懂的語言重新修訂；增加不同病變形态及手術示範圖例；增加科室實力介紹以及手術團隊介紹，提升患者對手術成功的信心。
2、制定術前談話 SOP：術前談話包含自我介紹、團隊介紹、認識患方、說明患者情況、手術方案和可替代方案選擇、術中風險、表明醫師立場、确認患者了解、答疑、患方表态等 10 個步驟。列出所有并發症、風險發生的百分比及相應對策都予以詳細說明，統一醫師對解釋内容的同質化。
3、标準化術前談話模式：固定談話時間、談話地點、談話方式（面對面溝通+手術視訊播放+圖示模型+答疑）、談話内容。
同時，萬歡等人應用《手術風險評估表》評估患者風險級别，制定《術前談話分層分級執行單》，根據不同級别分層執行。
湖南省人民醫院采用術前醫患溝通标準化模式後，對術前談話滿意率、知曉率、談話效率及術前談話後心理狀态評分都有明顯的提升。
比較兩組患者（對照組 n=122；觀察組 n=104）患者的資料可得，對術前談話的滿意率從 62.3% 提高至 95.5%，對術前談話内容的知曉率從 71.3% 提升到 93.3%，手術醫師術前每例談話時間從平均 23.9min 改善至 16.6min，心理痛苦溫度計評分從 7.2 分下降至 3.9 分。
來源：參考文獻 [2]
制定了标準化的手術知情同意書、談話内容和模式，醫院還可以引進第三方見證機制，來監督醫務人員告知義務的履行和患者得到知情同意權的全過程。
自 2019 年 4 月開始，臨汾市中心醫院推出術前談話第三方見證，由山西省第三方醫療糾紛調解委員會指派人員見證、監督醫患溝通過程。
4 月～10 月半年間，該院進行術前談話第三方見證共計 160 例。
患者經術前談話第三方見證病情溝通告知後，選擇購買手術意外險 83 例、家屬放棄手術 2 例、術後發生患者死亡 2 例、術後出現傷殘 1 例。患者治療結束（出院）後，發生患者不滿意投訴 0 例，發生糾紛 0 例。
而同期，該院收治住院患者 27713 例，其他患者中共發生投訴 64 起，其中因醫患溝通不到位發生患者不滿意投訴 25 起， 同期發生醫療糾紛 17 起[3]。
北京協和醫院醫務處副處長、副研究員彭華也曾建議醫療機構可引導患者在律師見證下完成知情告知工作。北京協和醫院近十年來共有 2003 例由律師見證的知情告知，均未出現重大醫療糾紛[4]。
來源：參考文獻 [4]
臨汾市中心醫院口腔副主任醫師、醫務科副主任趙慶春認為：「這種方式可使醫生對醫患談話内容和過程更加重視、溝通效果更好，進而減少糾紛的發生。」
同時，患者術前對自身病情資訊、治療過程中各種可能發生的問題和風險都能清楚知曉和得到預警，并在第三方見證下達到對醫療風險的心理強化作用，能夠建立醫患共擔治療風險的意識。
但需注意的是，同意書規範化、談話内容标準化都不意味着醫患溝通形式的固化。所謂流程是針對現有需求而搭建，模闆也可以根據各家醫院的實際情況修改。
尾聲
很多情況下，醫生盡管按照醫療規範造作并認真履行了告知義務，一旦發生了并發症或者沒有完美地達到預期醫療效果，患者及其家屬就會主觀認為是由于醫生沒有盡到職責導緻的。
這種嚴重的資訊不對稱産生的糾紛，其實是可以避免的。回到這個案子本身，該醫生沒有診療行為過錯，有意識地與患者建立有效溝通，很可能會産生不一樣的判決結果。
廣州某三甲醫院心外主治醫師何甯認為，「即使患者不問，醫生也不能不談。風險發生機率再低，隻要不是 0，那也要告知。」（策劃：beatrice；監制：gyouza）
緻謝：本文經國浩（天津）律師事務所 張永泉 專業稽核
題圖來源：視覺中國
參考資料：
[1]于佳佳. 醫患雙方對手術知情同意的體驗及溝通需求的研究[D].第二軍醫大學,2014.
[2]萬歡,李婷秀,張娟.術前醫患溝通标準化模式在腹腔鏡膽囊切除術中的應用效果[J].肝膽胰外科雜志,2020,32(10):627-629.
[3]趙春慶,崔俊燕.術前談話第三方見證對提高醫患溝通效果的作用[J].基層醫學論壇,2020,24(16):2360-2361.
[4]陳政,彭華.律師見證下知情告知對預防醫療糾紛的作用分析[J].中國醫院, 2019, 23(04):65-66.
[5]王飛,翁振群,黃育柳.醫調委作為第三方參與術前見證機制的實踐與思考[J].中國醫學倫理學,2018,31(01):15-19.
[6]陳璐.律師見證在術前談話中的應用與思考[J].中國衛生品質管理，2005，12（6）：33-34.