完全腹腔鏡下複雜性脾切除術中出血控制政策探讨

作者：郭永強,梁若鵬,何韻,陳壬寅,張豫峰

文章來源：中華肝膽外科雜志, 2023, 29(9)

摘要

目的

探讨完全腹腔鏡下複雜性脾切除術中出血控制政策。

方法

回顧分析鄭州大學第一附屬醫院2016年5月至2021年10月行完全腹腔鏡下複雜性脾切除11例患者資料，其中男性3例，女性8例，年齡(43.5±16.3)歲。8例肝硬化門靜脈高壓、3例血液病脾行複雜性脾切除，術中采取脾動脈優先阻斷、脾周及脾蒂遊離出血的預防政策控制術中出血。分析患者手術時間、術中出血量、術後排氣時間、術後拔除腹腔引流管時間以及術後并發症等。

結果

本組11例患者均順利完成腹腔鏡複雜性脾切除術。11例患者手術時間(242.8±43.6)min，術中出血量範圍50~1 480 ml，中位數180 ml，術後排氣時間(3.9±0.8)d，拔除腹腔引流管時間(6.4±0.8)d，術後住院時間(13.1±3.9)d。11例患者術後無出血、胰瘘、胃瘘、結腸損傷、感染等并發症，出現脾靜脈血栓1例，輕度胰腺炎2例，中量腹水4例。

結論

脾動脈優先阻斷、脾周及脾蒂遊離出血的預防政策能有效控制和預防術中出血，是完全腹腔鏡下複雜性脾髒切除成功的重要保障之一。

複雜性脾髒是指巨脾、脾髒周圍廣泛纖維性和(或)血管性粘連固定的脾、有脾周圍炎的脾及部分血液病脾[1,2,3]。巨脾為重度脾腫大類型，指脾髒下緣超過臍水準線或腹正中線、脾髒長徑≥20 cm或脾髒品質≥1000 g[4]。複雜性脾髒因其特殊性，臨床手術切除風險大，難度高，完全腹腔鏡下複雜性脾切除報道少見。本研究分析了鄭州大學第一附屬醫院2016年5月至2021年10月開展的完全腹腔鏡下複雜性脾切除11例患者資料，現報道如下。

資料與方法

1．臨床資料：

回顧分析鄭州大學第一附屬醫院2016年5月至2021年10月行完全腹腔鏡下複雜性脾切除11例患者資料，其中男性3例，女性8例，年齡(43.5±16.3)歲。11例患者術前均明确診斷為複雜性脾髒。11例患者複雜性脾切除原因：肝硬化門靜脈高壓8例，血液病脾3例。在8例伴門靜脈高壓患者中7例重度脾腫大，1例中度脾腫大(伴脾髒介入治療史)，肝功能Child-Pugh A級1例，B級7例。術前均行胃鏡檢查，3例患者無食管胃底靜脈曲張，5例患者伴輕度、中度食管胃底靜脈曲張，均未行贲門周圍血管離斷術。術前彩色多普勒超聲和CT診斷脾髒重度腫大7例(圖1)，中度腫大伴脾動脈栓塞介入術後1例。11患者中乙型病毒性肝炎肝硬化5例，丙型病毒性肝炎肝硬化1例，隐源性肝硬化2例。術前血正常：紅細胞(2.8±0.4)×1012/L，白細胞(2.9±0.4)×109/L，血小闆計數(47.8±16.0)×109/L。11例患者中合并血液病重度脾腫大3例，均為溶血性貧血，2例合并膽囊結石，術前彩色多普勒超聲和CT均診斷脾髒重度腫大。

2．手術方法和控制出血政策：

麻醉成功後，調整患者為仰卧分腿位，左季肋區墊高30°，再将手術台向左傾斜30°。消毒鋪巾後，于臍下切開10 mm，穿刺置入氣腹針，建立CO2氣腹，壓力設定在15 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)。拔出氣腹針，置入10 mm Trocar，置入腹腔鏡鏡頭。直視下于劍突下3 cm、左鎖骨中線肋緣下3 cm、左腋前線肋緣下3 cm、右鎖骨中線肋緣下3 cm，分别置入5 mm、12 mm、5 mm、5 mm Trocar。劍突下穿刺孔、左鎖骨中線肋緣下穿刺孔為主操作孔。術者位于患者兩腿中間，持鏡手位于患者右側，一助、二助位于患者左側、右側。手術均由同一組醫生完成。腹腔鏡探查可見脾髒重度腫大10例，1例患者脾髒中度腫大，脾髒體部介入治療後萎縮，與膈肌重度粘連，脾膈之間側支循環血管叢生。4例患者有少到中量腹水。腹腔探查有無副脾後，應用超聲刀從胃大彎中部打開大網膜，并向上解剖遊離胃網膜左血管、胃短血管，以Hem-o-lok夾夾閉并離斷，切斷脾胃韌帶至脾上極。

術中出血控制政策：

脾動脈優先阻斷政策：将胃向右向後推，将大網膜向前下牽拉，充分暴露脾門，找到脾動脈(圖2A)，遊離間隙，以10号絲線雙重結紮(圖2B)。

脾周遊離過程出血的預防政策：将手術台回轉30°使患者成右斜卧位，借助重力作用使脾髒向右前方傾斜，便于暴露脾髒後方。逐漸離斷脾結腸韌帶、脾腎韌帶，擡起脾髒下極，逐漸向上離斷脾膈韌帶，與脾上極遊離區域彙合。脾動脈栓塞術後脾膈粘連緻密、側支循環豐富的脾髒，暫時不處理脾膈粘連區，待建立脾蒂後隧道、離斷脾蒂後，再行脾膈粘連處脾包膜下切除。

脾蒂處理過程出血的預防政策：擡起脾髒下極，從脾髒後方遊離脾胰間隙，遊離範圍不影響腹腔鏡切割閉合器應用即可。用食管帶自脾後繞過脾髒上下極，提起脾蒂，以腹腔鏡切割閉合器自脾門處逐漸離斷脾蒂，完成脾髒切除(圖2C、圖2D)。

切除的脾髒放入标本袋取出。沖洗腹腔，經左側腹壁穿刺孔于脾窩及胃後各放置腹腔引流管1根。關閉氣腹，撤出腹腔鏡器械，縫合傷口，結束手術。

3．觀察名額：

手術時間、術中出血量、術後排氣時間、術後拔除腹腔引流管時間、術後并發症(出血、胰瘘、胃瘘、結腸損傷、肝性腦病、膈下積液、感染等)等。

結果

本組11例患者均順利完成腹腔鏡複雜性脾切除術，其中2例合并膽囊結石患者同時行腹腔鏡膽囊切除術。11例患者手術時間(242.8±43.6)min，術中出血量範圍50~1 480 ml，中位數180 ml。11例患者術後1、2、5 d及出院前複查血小闆均較術前明顯改善，紅細胞、白細胞、血紅蛋白改善明顯。11例患者術後排氣時間(3.9±0.8) d，拔除腹腔引流管時間(6.4±0.8)d，術後住院時間(13.1±3.9)d。11例患者術後無出血、胰瘘、胃瘘、結腸損傷、肝性腦病、膈下積液、感染等并發症，出現脾靜脈血栓1例，輕度胰腺炎2例，中量腹水4例。脾靜脈血栓患者，給予積極抗凝治療，院外繼續抗凝治療1個月，複查血栓消失。2例胰腺炎患者，給予禁食、生長抑素、腸外營養治療，均治愈。4例中量腹水患者給予保肝、利尿、補充血漿或白蛋白後，腹水漸退。本組11例患者，随訪1年，10例患者無異常情況。1例術後發生胰腺炎患者，術後3個月複查CT，提示胰尾假性囊腫(約5 cm)，囑觀察治療，至術後1年，複查CT提示胰尾假性囊腫縮小(約3 cm)，囑繼續觀察。

讨論

複雜性脾切除的技術難點在于遊離全脾、控制術中出血及避免脾周組織器官醫源性損傷等[5]。而在完全腹腔鏡下行複雜性脾切除還存在脾髒巨大、腹腔空間狹小、腹腔鏡操作空間不足等問題[6]。複雜性脾切除脾髒與周圍組織粘連，活動度差，手術視野暴露不佳，腹腔鏡缺乏手的觸感，遊離難度增大，易發生脾周組織器官損傷[7]。肝硬化門靜脈高壓患者脾髒供血側支循環豐富，血管性粘連較重，脾門血管迂曲增粗，凝血功能存在障礙，腹腔鏡下術中出血處理困難[8]。本研究中共11例患者行完全腹腔鏡複雜性脾切除，手術均獲得成功。現總結完全腹腔鏡下複雜性脾切除術中出血控制的政策：

第一，堅持優先阻斷脾動脈的原則。優先結紮阻斷脾動脈可使脾髒充血減輕，逐漸縮小、變軟，增加手術操作空間，便于手術操作。脾動脈優先阻斷，還可使脾髒潴留血液充分回流，起到自體輸血作用，減少患者血液無效丢失[9,10] 。優先阻斷脾動脈，可以控制脾髒血供，降低術中難以控制出血的風險，掌握術中出血控制的主動權。建議在遊離脾髒之前，如無特殊情況，應把結紮脾動脈的工作放在首位。術中可在胰體尾後上方脾動脈搏動最明顯處切開腹膜，探查脾動脈并遊離出間隙，注意勿損傷脾靜脈及脾動脈與胰腺之間的血管分支，以10号絲線雙重結紮。若脾動脈與脾靜脈間隙有粘連，需仔細辨識、保護脾靜脈，避免遊離脾動脈時撕裂脾靜脈[11,12] ，可用2-0無損傷針線緊貼脾動脈、靜脈間隙縫紮脾動脈。結紮脾動脈後可通過觀察脾髒顔色變化，評估脾髒側支循環情況。當然，在一些特殊情況下，如脾門發育異常，脾動脈位置較深、較短，不易探及、結紮，或者胰體尾、脾門區發炎及粘連較重，無法分離脾動脈，又或者脾髒體積過大，脾門顯露不全，優先結紮脾動脈存在困難，就要具體問題具體分析，選擇合适的切脾方案。不可一味追求優先結紮脾動脈，導緻術中無法控制的出血。

第二，脾周遊離過程出血的預防：脾周側支循環的處理應采取機械結紮法，脾周無間隙粘連可采取脾包膜下切除法[13] 。多數複雜性脾髒因合并肝硬化、門靜脈高壓，脾髒體積大，凝血功能差，周圍側支循環豐富并血管迂曲擴張，血管壁薄且質地脆，管腔内壓力大，遊離過程易發生難以控制的出血，導緻腹腔鏡手術失敗[14] 。對于側支循環血管，以Hem-o-lok夾夾閉後離斷。夾閉、離斷側支循環血管，應在Hem-o-lok夾的範圍内、在對血管無牽拉狀态下進行，切忌撕破、大片分離、一并處理等[15] 。迂曲側支循環靜脈壁薄、耐牽拉差，一旦造成血管撕裂或斷裂出血，血管斷端回縮入組織，止血便極為困難。針對脾周粘連，應根據情況選擇合适的遊離方案。若脾周局部粘連緻密，合并鈣化，無間隙，如範圍較小，可直接采取脾包膜下切除，脾髒傷口的出血可采取紗布壓迫或電凝棒灼燒；如範圍較大，則待脾周其他地方完全遊離後，建立脾蒂後隧道，離斷脾蒂，再行粘連處脾包膜下切除。殘留脾包膜處出血，因其粘連處多有豐富側支血管，建議縫紮止血，不建議單純壓迫止血或電凝止血。本組有1例脾髒血管介入術後，脾髒體部與膈肌廣泛粘連合并側支循環血管性粘連，因範圍較大，遊離過程中直接行脾包膜下切除出血較多，遂中止遊離，紗布填塞壓迫止血，改行脾蒂後隧道法切除脾蒂，而後強行切除粘連處脾包膜，電凝止血及縫紮止血結合處理膈肌殘留脾包膜出血點，切除脾髒，術中出血較多。

第三，脾蒂處理過程出血的預防：脾蒂的離斷建議采取二級脾蒂離斷法[16] ，建議使用腹腔鏡切割閉合器離斷。巨脾患者手術的難點在于如何控制出血，尤其是脾蒂的處理[17]。當完全遊離脾髒後，可将一食管帶繞過脾髒，提起脾蒂，于脾蒂前方打開脾門前漿膜，仔細辨識二級脾蒂血管間隙。以腹腔鏡切割閉合器白色釘倉沿二級脾蒂血管，參考血管間隙，分次離斷脾蒂。因脾門血管壁薄、迂曲、擴張，遊離過程有血管破裂出血的風險，故脾蒂的切除建議使用腹腔鏡切割閉合器，不推薦将脾蒂二級血管逐個遊離，使用Hem-o-lok夾夾閉離斷。腹腔鏡切割閉合器釘倉建議使用白色釘倉，止血效果更好。離斷時務必夾閉血管完全，在二級脾蒂血管間區離斷，在正常張力下分次離斷，不應為節省腹腔鏡切割閉合器釘倉而行集束離斷。脾蒂斷端滲血點，應以血管縫線縫紮止血，不可用電凝止血或壓迫止血簡單應對。

總之，有效控制術中出血是完全腹腔鏡下複雜性脾切除成功的重要保障。脾動脈優先阻斷、脾周及脾蒂遊離出血的預防是控制術中出血政策的重要組成。

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