晚期婦科癌症患者惡性腸梗阻的優化治療
目的：
惡性腸梗阻 (MBO) 是晚期婦科癌症患者中常見且令人痛苦的并發症。2016 年，加拿大一家大型三級癌症中心啟動了一項跨專業 MBO 試點項目，旨在整合這些患者在多個學科的複雜護理需求，并為患有 MBO 的女性提供支援。
方法：
回顧性分析評估 MBO 計劃實施前（2014 年至 2016 年：基線組）和實施後（2016 年至 2018 年）因 MBO 入院的晚期婦科癌症女性患者的治療結果。
結果：
在接受評估的 169 名女性中，基線組有 106 名，MBO 計劃組有 63 名。大多數患有卵巢癌（n = 124；73%）和小腸梗阻（n = 131；78%）。與基線組相比，MBO 計劃組在 MBO 診斷後的前 60 天内的累計住院時間 (LOS sum ) 明顯較短（分别為 13 v 22 天；調整後P = .006）。與基線組相比，接受 MBO 計劃治療的女性中位總生存期也明顯較長（分别為 243 v 99 天；調整後P = .002）。使用跨專業 MBO 護理平台，MBO 計劃組接受姑息化療的患者比例（83% v 56%）和手術比例（11% v 21%）均高于基線組。一部分女性（n = 11）接受了超過 6 個月的完全腸外營養。
結論：
實施全面的跨專業 MBO 計劃可顯著影響患者護理，并可能改善治療效果。此 MBO 計劃的獨特之處在于采用綜合門診護理和教育模式，使患者能夠識别 MBO 症狀，以便及早進行幹預。
介紹
惡性腸梗阻 (MBO) 是晚期婦科癌症（尤其是卵巢癌）患者的常見症狀。先前的回顧性系列報告稱，多達 51% 的複發性卵巢癌女性會發展為 MBO，MBO 診斷後的中位生存期為 45 至 169 天。MBO的發展通常為亞急性，并會發展為令人痛苦的症狀，例如無法進食、嘔吐和腹部絞痛和膨脹。MBO治療通常需要延長住院時間。盡管最初進行了幹預，但大多數此類女性會随着時間的推移反複經曆 MBO 發作，這會對她們的生活品質産生負面影響。盡管MBO是一種常見的并發症，但尚無關于 MBO 治療方法的指南。
管理層收購試點項目
對 MBO 進行最佳和有效的管理是一項尚未滿足的臨床需求。為了應對這一複雜的臨床挑戰，2016 年 6 月，加拿大一家大型三級癌症中心啟動了一項具有綜合門診護理模式的 MBO 試點計劃。專門的跨專業 MBO 團隊由内科、外科、婦科和放射惡性良性腫瘤學家、姑息治療醫生、診斷和介入放射科醫生、全腸外營養醫生、專科惡性良性腫瘤護士、營養師、藥劑師和社會工作者組成。在查閱文獻後，MBO 工作組制定了以下内容：（1）針對住院和門診患者的專家共識 MBO 臨床護理算法；（2）患者教育材料；（3）标準化 MBO 症狀分類和管理工具；（4）進階護理計劃和姑息治療參與指南（資料補充）。
使用 MBO 計劃架構，對疑似患有 MBO 的患者進行及時審查以确立診斷，根據标準化 MBO 評估工具進行分類，并根據瑪格麗特公主癌症中心 MBO 算法（資料補充）進行治療。MBO 評估工具是一份一頁的問卷，僅關注腸道功能，例如排便頻率、大便稠度、惡心、嘔吐、腸胃脹氣、腹痛、腹脹、早飽、液體消耗和服用的藥物（例如瀉藥、阿片類鎮痛藥）。患者根據症狀接受額外的放射影像學檢查。一旦診斷出患有 MBO，患者将立即接受 MBO 症狀管理（即腸道休息、腸外補液和藥物管理），并由 MBO 團隊成員進行審查，以根據疾病預後考慮手術幹預、化療、全腸外營養 (TPN) 和最佳支援治療。納入了關于護理目标和進階護理計劃的早期讨論。患者護理情況在電子病曆中有系統地記錄，以確定跨專業網絡内的有效溝通。
根據顔色代碼系統對 MBO 計劃已知的患者進行分類：(1) 紅色表示需要住院治療的活躍 MBO 患者；(2) 橙色表示适合門診治療的活躍 MBO 患者；(3) 黃色表示沒有 MBO 但有患上 MBO 風險的患者；(4) 綠色表示沒有腸道症狀提示 MBO 的患者；(5) 藍色表示診斷為活躍 MBO 且主要治療目标是由姑息治療團隊進行舒适護理的患者（資料補充）。被認為适合門診治療的患者（橙色和黃色代碼）由專門的惡性良性腫瘤科護士通過門診預約之間的電話咨詢主動跟蹤，這些門診預約是他們的臨床醫生（外科、醫療或姑息治療團隊）。如果 MBO 消退且患者至少 1 個月沒有症狀，則轉換為不同的顔色代碼（黃色或綠色）。作為 MBO 計劃的一部分，向所有患者提供了書面患者教育材料，包括“了解如何保持良好的腸道功能”小冊子和低殘留飲食資訊。
所有 MBO 病例均在定期的 MBO 多學科病例會議上進行讨論，以審查放射影像和共識治療建議。如果患者被認為不适合手術，則将記錄治療計劃，進而由惡性良性腫瘤内科和姑息治療團隊共同治療。
方法
自 2016 年 6 月起，瑪格麗特公主癌症中心啟動了一項具有綜合門診護理模式的跨專業 MBO 試點計劃。進行了一項回顧性分析，以評估 MBO 計劃對 MBO 管理的累計住院時間 (LOS總和) 的影響，适用于 2014 年 4 月至 2018 年 3 月（基于财政年度）在瑪格麗特公主癌症中心和/或附屬多倫多總醫院出現腸梗阻（國際疾病分類，第十修訂版，代碼：K56 或 K91.3）的所有連續患者。使用國家門診護理報告系統中的資料識别患者，該系統收集了患者的入院、急診科就診和社群門診護理資訊。進行了圖表審查以選擇符合以下标準的 MBO 患者：(1) 腸梗阻的臨床證據（病史、體格檢查和放射學檢查）；(2) 由于 Treitz 韌帶以外的惡性沉積物導緻的腸梗阻； （3）診斷為晚期婦科癌症。這些标準與國際 MBO 會議和臨床協定委員會制定的 MBO 定義一緻。8我們排除了在最初診斷為卵巢癌時出現 MBO 的患者，以及因非癌症相關病因（如粘連嵌頓疝、乙狀結腸扭轉和放射性狹窄）導緻腸梗阻的患者。
對于所有符合條件的患者，進行了詳細的圖表審查，并由至少兩位作者（YCL、KN 和 SC）進行了審查。提取并記錄了以下資料字段：患者人口統計學、惡性良性腫瘤特征（即原發惡性良性腫瘤部位、組織病理學、癌症分期、BRCA1/2突變狀态、腹水存在）、治療史（即治療日期、類型和治療路線）、營養标志物（即白蛋白、身高、體重）以及 MBO 管理和治療結果。接受化療的卵巢癌患者根據 MBO 診斷時的先前無治療間隔分為鉑敏感（超過 6 個月）或鉑耐藥（6 個月或更短）。
統計分析
本研究的主要目的是比較實施 MBO 計劃前後診斷為 MBO 的前 60 天累計住院天數。使用一般線性模型估計組間差異，控制年齡、組織學和鉑敏感性狀态。使用 Kaplan-Meier 方法和對數秩檢驗比較生存結果，并在 2018 年 5 月最後一次随訪時進行審查。
所有P值均為雙側，P < .05 被認為具有統計學意義。描述性摘要包括定量名額的平均值和置信區間以及定性名額的病例數和百分比。
結果
根據上述選擇标準，共從醫院記錄中确定了 312 名患者。其中，143 名患者因以下原因被排除：術後腸梗阻導緻的腸梗阻（n = 86）、粘連（n = 40）、嵌頓性疝（n = 5）、乙狀結腸扭轉（n = 3）、放射性狹窄（n = 2）和初次診斷卵巢癌時接受 MBO（n = 7）。其餘 169 名患者分為兩組進行比較：基線組（MBO 計劃實施前）和 MBO 計劃組（MBO 計劃實施後）。
讨論
據我們所知，這是第一項證明跨專業 MBO 計劃對改善婦科癌症繼發性 MBO 患者的複雜護理有益的研究。接受 MBO 計劃治療的患者比接受 MBO 計劃之前接受治療的患者出院更快，并作為門診患者接受支援。此外，他們更有可能在協作多學科護理平台下接受多模态幹預（MBO 計劃組vs基線組，43% vs 33%），并且中位生存期更長，約為 5 個月。
在我們的研究中，大多數患有 MBO 的女性患有複發性卵巢癌，不幸的是，她們的 MBO 複發需要持續治療。這一發現與 Martinez Castro 等人的報告一緻，即患有 MBO 和卵巢癌的女性在死亡前中位有 3 次 MBO 發作；每次發作之間的中位時間間隔為 17（範圍為 1 至 727）天。在上述研究中，每次 MBO 發作的平均 LOS 為 13 天。相比之下，我們的研究捕獲了前 60 到 180 天内的累積 LOS總和，以包括每個患者的複發入院情況。LOS總和從 22 天顯著改善到 13 天（在診斷出 MBO 後的前 60 天内），證明了我們的 MBO 計劃在增強和維持門診高品質護理支援方面發揮了積極作用。
該 MBO 計劃的獨特之處在于采用綜合門診護理模式并強調患者教育。MBO 計劃利用現有的醫院資源和基礎設施将住院和門診護理團隊聯系起來。使用我們開發的标準化分類和評估工具，專業婦科惡性良性腫瘤護士主動跟蹤患者的症狀，以便進行早期幹預和支援。該計劃還将患者與社群護理服務聯系起來，例如家庭姑息治療服務、社群門診護理和家庭護理服務，以最大限度地提高患者在家中的支援，而無需給醫院系統帶來額外費用。關于 MBO 的教育對于使患者及其護理人員能夠自信地管理他們的症狀并知道何時尋求幫助也至關重要，特别是考慮到 MBO 複發的高風險。向患者提供有關 MBO 的教學和書面資訊包，以便他們能夠有效地傳達他們的症狀并參與決策。這項研究展示了如何采用标準化主動評估和教育工具等措施将以前的住院護理模式發展為可持續、安全和高效的門診護理模式。
MBO 計劃組與基線組相比，生存期明顯延長約 5 個月。基線組的中位 OS 與之前研究報告的相當，為 45 至 169 天。兩組的臨床和MBO 特征相似。我們假設這種生存優勢歸因于 MBO 計劃在早期識别症狀、量身定制的治療幹預（在并發症出現之前）以及專門針對婦科癌症繼發 MBO 女性的最佳支援治療方面的整體影響。MBO 計劃的一個核心特點是患者病例在專門的 MBO 多學科病例會議上進行審查。這種跨學科方法可能解釋了兩組治療模式的差異，并解釋了為什麼 MBO 計劃中的患者更有可能接受多模式幹預。管理算法的整合簡化了患者從醫院到家的過渡。出院後，專門的婦科惡性良性腫瘤護士和社群服務人員會主動跟蹤患者。此外，患者接受篩查并及時轉診給營養師等相關醫療專業人員，進行營養評估和低纖維飲食教育。所有這些措施将共同為已患或有患上另一次 MBO 風險的患者提供早期幹預。
關于對發生腸梗阻的無法治愈的癌症患者使用 TPN 的問題一直存在争議。先前的研究調查了晚期婦科癌症和 MBO 患者使用 TPN 的情況，這些研究無一例外地報告了較短的中位 OS 時間（40 至 93 天），并且并發症發生率高達 54%，例如導管相關感染。然而，這些研究中也包含一個存活時間較長的患者亞群（6 個月存活率為 24%，1 年後存活率為 8%）。誰能從長期 TPN 中受益的預測因素仍不清楚。同樣，我們發現 27% 的接受 TPN 治療的患者似乎獲得了長期益處，存活時間超過 6 個月，最長可達 2 年。由于我們的中心提供家庭 TPN 服務，被認為适合進行 TPN 的患者将在醫院開始接受 TPN，同時在出院前接受 TPN 自我管理教育訓練。出院後，他們将接受家庭 TPN 計劃的跟蹤，并得到幫助，在家中過夜自行管理 TPN。接受 TPN 的患者的導管并發症發生率為 24%，這可能是由于長期頻繁使用中心導管造成的。
鑒于這項單機構研究的回顧性分析，本研究存在局限性。這項試點 MBO 計劃需要進一步驗證，以确定其他機構是否可以采用。這項 MBO 計劃的廣泛整合将取決于當地醫療保健系統的組織、基礎設施和可用資源。鑒于這項回顧性研究的固有局限性，無法區分與領先時間偏差相關的生存率改善（因為早期識别了 MBO 并從較早的時間點測量了生存率），或真正的生存率改善（因為在确定即将發生的腸梗阻并更有效地管理它的基礎上有更多機會進行治療和幹預）。前瞻性确認生存率改善需要通過叢集随機臨床試驗進行随機評估。關于什麼構成 MBO 症狀控制的臨床相關研究終點，也存在持續的争論。MBO 的複發性和漸進性可能固有地阻礙了适當評估 MBO 幹預措施有效性的能力。一項前瞻性臨床試驗（針對晚期婦科癌症女性的惡性腸梗阻風險分層多學科門診管理 [MAMBO] 計劃研究；ClinicalTrials.gov 辨別符：NCT03260647）目前正在進行中，該試驗整合了 MBO 患者生活品質名額評估和定性訪談以評估他們的護理需求。
總之，協作方法有助于優化 MBO 患者的護理并改善患者結果。實施跨專業 MBO 計劃可以減少住院時間，并在門診環境中為患者提供支援和賦權，而不會給專業癌症中心增加額外的财務或基礎設施壓力。
Optimizing the Care of Malignant Bowel Obstruction in Patients With Advanced Gynecologic Cancer - PubMed