DRG/DIP支付方式改革的主要目的，就是要引導醫療機構改變目前粗放式、規模擴張式營運機制，轉向更加注重内涵式發展，更加注重内部成本控制，更加注重展現醫療服務技術價值。在DRG/DIP病組醫保費用有限的條件下，醫院不僅需要面對提高醫保結算率，還要分擔“通縮貶值”财務壓力，醫院要高品質可持續發展，更需要醫院内部控制賦能，“降本、提質、增效”提高醫保基金使用效率。
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DRG/DIP付費對醫院的影響
DRG/DIP實行區域總額預算下，按照DRG/DIP病組的權重/分值标化測算預結算費率/點值，根據醫院DRG/DIP總權重/總積分，經考核後按照結算費率/點值給醫院清算。
醫院DRG/DIP預結算=醫院DRG/DIP總權重/總積分×DRG/DIP預結算費率/點值
醫院DRG/DIP清算=醫院DRG/DIP總權重/總積分×DRG/DIP清算費率/點值-醫院DRG/DIP預結算-醫保考核扣罰款
DRG/DIP醫保結算差額（醫保盈虧）=醫院DRG/DIP總醫療費用-DRG/DIP醫保清算
醫院DRG/DIP醫保結算率=DRG/DIP醫保清算/醫院DRG/DIP總醫療費用×100%
DRG/DIP支付方式下，醫院會有兩種營運結果，第一種情況，是通過内部控制的精益管理，實作DRG/DIP醫保結算“盈餘”，第二情況，是DRG/DIP醫保結算出現“虧損”。
按照項目後付費，醫生多做項目才能獲得較好的醫保結算，不做項目醫保沒法确認支付，醫院醫生主動降本的動機不足；與按照項目付費相比，DRG/DIP付費下，是基于預付制，對每個DRG/DIP病組都設有預付費标準，結餘留用超支分單，過度防禦性檢查和過度品質和用藥用材将成為醫院的成本而非收入，對醫院帶來的影響和沖擊是非常巨大的，是以，醫院為了順應DRG/DIP支付方式改革，賦能加強内部控制管理。
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DRG/DIP付費“十大風險”識别與防範
DRG/DIP支付方式，存在“10大風險”，如何識别風險，防範風險對醫保和醫院造成更大的損失，需要更加重視。
第一大風險，“惡性競争風險”。DRG/DIP付費是基于區域總額預算，區域内各家醫院互相競争，有助于提高醫療服務效率，如果存在不規範競争的醫院，醫院之間不能互相有效監督，或醫保監管不到位，就會出現“劣币驅逐良币”現象，對于醫療規範的醫院就不公平。是以，DRG/DIP付費下，就是要充分發揮醫院内部人控制機制，才能有效防範“劣币驅逐良币”現象發生。
第二大風險，“預算金額不合理風險”。DRG/DIP區域住院醫保總額預算，受籌資水準及醫保總額影響，還受外轉直報患者占比影響，是以，如何合理确定區域内住院醫保預算，防範外轉直報患者占比過高，對區域内DRG/DIP住院醫保總額帶來的不利影響。是以，最好的方式是基于區域醫共體醫保預算打包方式，發揮醫共體内部人控制機制，通過轉診審批方式，提高醫療服務能力，減少外轉患者占比，增加DRG/DIP醫保預算金額。
第三大風險，“權重/分值不合理風險”。DRG/DIP權重/分值，一般是基于前三年7:2;1次均曆史醫療費用測算得來，因醫療收費價格的不合理，以藥補醫、以檢查補醫、以耗材補醫，導緻醫療費用虛高情況，特别是随着藥品耗材集采推行及醫療服務價格調整，測算基礎發生較大變化，DRG/DIP權重/分值不合理風險大大提高。如何順應新形勢，重新測算權重/分值，防範因權重/分值不合理帶來的較大風險。
第四大風險，“費率/點值貶值過快風險”。DRG/DIP費率受預算總額、區域DRG/DIP總權重\總分值等多方面影響，特别是DRG/DIP落地推行，許多地方采集的是疫情期間的資料，導緻測算沒有考慮到疫情後的就醫需求反彈，以及人口老齡化加速，醫院惡性競争的現實變化，造成DRG/DIP費率/點值貶值過快，進而引發醫院經濟營運風險加大。是以，醫院不僅需要關注自身的DRG/DIP營運狀況，還要洞悉區域内醫院DRG/DIP營運的情況，知己知彼才能百戰百勝。
第五大風險，“醫保虧損消化風險”。DRG/DIP付費下，一些醫院出現了較大醫保虧損，從醫保角度來說可能整個區域核算醫院醫保是不虧損的，但是對每家醫院的影響确不同，DRG/DIP市場競争機制決定“優者更優、弱者更弱”，對于醫療服務能力不高、管理基礎薄弱的醫院來說，導緻的醫保虧損金額較大，消化困難。是以，醫院需要以DRG/DIP付費為契機，加強内部風險排查，推動醫院降本提質增效，才能實作醫院高品質發展。
第六大風險，“醫療缺失風險”。DRG/DIP支付模式下，防止“醫療過度”作為其中重要的改革目标，在DRG/DIP預付費相對穩定的情況下，醫院成本控制意識明顯提高，可能過分追求醫保結餘，該做的項目和檢查沒有做，把本來一次可以治療的疾病分解幾次住院，導緻醫療服務不足，進而導緻醫療品質隐患，不該出院的提前出院，應該作為重點關注的。
第七大風險，“低碼高編風險”。“低碼高編”主要通過調整疾病主診斷與手術操作代碼、虛增診斷、虛增手術、虛增次要診斷等方式使病例進入高權重和分值DRG/DIP病種，獲得較好的醫保支付結算。“低碼高編”作為“欺詐騙保”打擊的重點，是以，醫院需要加強低碼高編風險識别，規避法律風險。
第八大風險，“高碼低編風險”。“低碼高編”被界定為“欺詐騙保”，為了風險防範，一些醫院或醫生采取“高碼低編”不當獲利，目前關注度還不高，主要是由于DRG/DIP付費政策缺陷導緻的“逆向選擇”。按照欺詐騙保定義可以列入騙保，是以，醫院要加強内部控制，防範法律風險。
第九大風險，“推诿患者風險”。DRG/DIP支付模式下，為了過分追求“醫保結餘”，絕大多是小病擠壓費用比較容易産生結餘，大病擠壓費用相對困難追求結餘的可能性也會降低。醫生更加傾向在“0.3/0.5-1”之間思考，對于超過1的就不會帶來結餘。是以，醫院要防止影響醫生接診大病意願不高甚至推诿患者，影響醫院學科建設，進而影響醫院品質品牌。
第十大風險，“低标入院風險”。DRG/DIP支付模式下，需要有患者基礎入院患者量才可能獲得醫保收入。絕大多數醫院都會有入院單項績效激勵的政策，就是為了提高入院率增加醫保收入。DRG/DIP付費模式下醫院更加關注“搶工分”，如果醫療服務能力不足，搶不到“高點數/分值”的病種，搶“低點數/分值”的病種，甚至低标入院“造點數/分值”，否則，在同場競技中會被競争淘汰出局。
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DRG/DIP付費下醫院十大内控措施
DRG/DIP支付方式改革，推動醫院粗放式增收發展模式，向内涵品質增效發展模式轉型，在有限的醫保基金資源下，醫院既要保證醫療品質安全，還要獲得合理的收益，還要讓患者滿意，賦能推動醫院加強内部控制管理，才能順應DRG/DP支付方式改革的大趨勢。
内部控制措施一：費用路徑QE值分析 推動臨床路徑規範“醫療服務行為”
DRG/DIP付費下，按照分組規則基于前三年的病組次均醫療費用與平均次均費用的比值關系，統一标化為DRG/DIP權重/點數/分值。計算公式為:
某DRG/DIP權重/點數/分值=該DRG/DIP前三年次均費用（7、2、1）/前三年平均出院者次均費用（7、2、1）×100（1000）
從公式可以看出，DRG/DIP權重/點數/分值代表着區域平均水準，與費率/點值相乘即為次均平均費用，也就是區域行業費用标杆（目标）值。
醫院按照區域DRG/DIP權重/點數/分值與費率/點值相乘，求出各DRG/DIP次均費用，作為區域行業費用标杆（目标）值，把本院的各DRG/DIP次均費用，與其比較測算QE值，以費用路徑為内控措施，倒推臨床路徑管理，推動規範醫療服務行為。
DRG/DIP的QE值測算=本院的DRG/DIP次均費用/區域的DRG/DIP次均費用
QE值大于1，表明醫院DRG/DIP次均費用與區域平均水準相比，處于中間靠下水準，資源消耗大，有一定下降空間。
QE值小于1，表明醫院DRG/DIP次均費用與區域平均水準相比，處于中間靠上水準，資源消耗适宜，單與區域更低的資源消耗，還是有一定的下降空間。
總之，通過費用路徑QE值分析，為推動臨床路徑管理提供了決策參考資料支援，有利于規範醫療服務行為，努力降低醫療資源耗費，提高營運效率。
内部控制措施二：算清DRG/DIP覆寫率推動“開源”
DRG/DIP付費下，醫院首先通過對本院及科室所看病種與區域DRG/DIP比較，要算清覆寫率，查擺醫院學科發展的不足。計算公式：
DRG/DIP覆寫率=本院（科室）DRG/DIP病組數/區域DRG/DIP病組數×100%
結合三級公立醫院等級評審的要求，核算ICD-10\ICD-9-CMI3覆寫率，分析醫院學科病種能力的不足。
對于不能診治的病組，就是醫院需要加強學科建設重點關注的，努力提高醫療服務能力，加強病種結構調整，提高醫療服務的廣度，實作為醫院“開源。”
内部控制措施三：算清DRG/DIP預算收入與醫保盈虧賬合理“降本”
DRG/DIP付費下，猶如給每個病組設定的收入的封頂線，醫保資金有限性決定，醫院實際醫療費用消耗，與醫保結算的比例是多是少，決定了醫院付出與投入能得多少的補償。
DRG/DIP預算收入=DRG/DIP病組數量×DRG/DIP權重/分值×DRG/DIP費率/點值×機構系數
從這個公式可以看出，DRG/DIP病組數量多少，高低權重/分值病組占比結構，醫院可以控制，DRG/DIP費率/點值和機構系數，醫院不可控。是以，醫院應加強DRG/DIP病組數量與高低權重/分值病組占比結構的内部控制，才能提高醫院的效益。
DRG/DIP醫保盈虧=DRG/DIP實際醫療費用-DRG/DIP預算收入
從公式可以看出，大于1，醫院會出現醫保盈餘，小于1，醫院會出現醫保虧損。通過醫保盈虧核算，為醫院合理降低成本提供的參數。
内部控制措施四：用藥分析優化合理用藥降低“藥占比”
在DRG/DIP付費資金有限的條件下，收入結構調整就成為重中之重，藥品作為收入中占比較大的組成部分，如何合理降低藥占比，需要内部控制發力。
各DRG/DIP藥占比=各DRG/DIP藥品收入/該DRG/DIP醫療收入×100%
此時計算的藥占比與平時計算的有所差異，不是平均藥占比，是基于細化到每個DRG/DIP病組的藥占比，這樣計算更加合理，不受病種結構變化影響，更加有利于加強内部控制。
降低藥占比内部控制主要名額包括，基藥使用率、集采藥品使用率、抗菌素使用強度等，可以通過同病種，不同醫生的用藥行為對比分析，找到合理用藥方法，實作降低藥占比的目的。
内部控制措施五：耗材分析優化合理用材降低“耗占比”
同理，在DRG/DIP付費資金有限的條件下，如何降低耗占比，同樣需要以DRG/DIP付費為契機，加大内部控制。
各DRG/DIP耗占比=各DRG/DIP耗材收入/該DRG/DIP醫療收入×100%
各DRG/DIP耗占比=各DRG/DIP耗材收入/該DRG/DIP執行醫療收入×100%
此時計算的耗占比與平時計算的有所差異，是基于細化到每個DRG/DIP病組的耗占比，既要算收入占比，同時，分母是以本病種的執行的醫療服務收入，這樣計算更加合理，不受醫技檢查收入和藥品收入的變化影響，更加有利于加強内部控制。
降低耗占比内部控制主要名額包括，DRG/DIP耗占比、集采耗材使用率等，可以通過同病種，不同醫生的耗材行為對比分析，找到合理用材方法，實作降低耗占比的目的。
内部控制措施六：醫技檢查分析合理醫技檢查降低“醫技檢查占比”
傳統按照項目付費下，由于醫療服務價格定價不合理，醫院需要通過多做醫技檢查予以彌補。防禦性醫技檢查是指，醫生為了防範醫療風險擴大的醫技檢查，為了降低藥占比和耗占比，需要擴大分母增加的過度醫技檢查，為了彌補醫療服務項目價格不合理增加的醫技檢查收入，為了提高績效工資增加的過度醫技檢查收入。
DRG/DIP付費下，防禦性的醫技檢查收入，在預付費機制下也成為了醫院的成本。如何合理檢查，降低醫技檢查占比，同樣需要内部控制發力。
降低醫技檢查占比内部控制方法，DRG/DIP付費下，改變績效激勵模式，堅決切斷與醫技檢查收入挂鈎的關系，既可防範不與收入挂鈎的政策風險，還可以防範過度醫技檢查給醫院帶來的經濟風險。參照臨床路徑合理醫技檢查，設定DRG/DIP病組醫技檢查占比評價名額，考核醫技檢查互認名額等。
内部控制措施七：提高病案首頁品質“入對組”
DRG/DIP付費與項目付費不同，項目付費按照住院收費結算清單為依據，DRG/DIP是基于病例首頁為依據，是以，對病例首頁品質要求較高，需要入對組，準确、完整地填寫病例首頁，確定病例分組正确，才能獲得較好的醫保結算補償。病曆首頁的品質在DRG/DIP付費中顯得尤為重要，對績效國考也非常重要，7個國考名額來源于病曆首頁。是以，醫院要加強病曆首頁内部控制。
加強病曆首頁内部控制的主要方法，第一，加強對病案管理人員的教育訓練，確定他們熟悉DRG/DIP付費規則，準确地為患者配置設定合适的病例組。第二，加強對病案品質的稽核，確定病曆首頁資訊的準确性和完整性。第三，診斷清入對組，主要診斷和次要診斷要合理，要入對組，不能為了獲得較好的醫保結算補償，沒有診療記載下診斷。第四，績效考核配套，建立完善的内部考核機制，将DRG/DIP付費與醫務人員績效考核相結合，調動醫務人員的積極性，提高病曆首頁品質，促使他們關注醫療成本，提高醫療服務效率。
内部控制措施八：管理關口前移醫生端促進“提質”
DRG/DIP付費基于細化到每個患者，每個患者對應每個主診醫師，管好醫生的“一支筆”，對于DRG/DIP管理具有關鍵的作用。是以，DRG/DIP付費下，要内部控制管理關口前移到醫生端。
醫生端内部控制主要方法涵蓋，要讓醫生清楚了解DRG/DIP權重/分值，了解DRG/DIP預算收入、清楚QE值分析差距、關注醫療費用合理化、合理用藥、合理用材、合理醫技檢查。強化提高醫療服務收入占比，加大病種結構調整，促進診療水準提升，實作“提質”提高醫院營運品質效益。
内部控制措施九：算清DRG/DIP成本賬及盈虧賬實作“降本增效”
DRG/DIP付費下，要算清醫療成本賬，還要分析真實的醫療盈虧，為分析DRG/DIP病種價值管理提供資料支援。
DRG/DIP病種價值管理，包括臨床價值（RW/CMI值）、醫療附加值（醫療盈虧）、社會價值（病種聚合度）、患者價值（患者自付水準、患者滿意度），開展“波士頓”四象限綜合分析，确定“戰略病種、優勢病種、适宜病種、劣勢病種”，為學科建設及病種結構調整，以及績效考核提供參考依據。
内部控制措施十：加強DRG/DIP資訊化建設支援内部控制“智能化”
傳統的醫療服務收費方式主要以項目付費為主，而DRG/DIP付費機制則是以病曆為基準，将疾病診斷和治療過程劃分為不同的病組或病種，進而實作醫療費用的打包支付，需要提高病案管理水準，確定病案資料的準确性、完整性和及時性。此外，還需加強醫療品質控制和成本管理，以提高醫療服務效率和降低醫療成本。DRG/DIP基于大資料分析原理的付費機制，對醫療資料的分析與應用提出了新的挑戰,對醫院的風險管理能力提出了更高的要求。需要醫院加大資訊化建設，通過資訊化智能化支援内部控制，借助大資料分析技術，深入挖掘病案資料中的資訊，包括對疾病分類、手術編碼、醫療費用等資料的深入分析，以實作醫療資源的合理配置、提高醫療服務品質，降低醫療成本，提高醫院效益。同時，醫院還需不斷優化資料采集、存儲、處理和分析等環節，確定資料的安全性和可靠性。資訊化支出對患者的醫療成本和風險進行精細化管理，在資訊化建設中，通過智能化建立健全的内部控制風險管理體系，包括對病案資料、醫療費用、臨床路徑等方面的實時監控和分析。通過對風險因素的識别和評估，醫院可以提前采取措施，降低醫療風險，保障醫療安全。
總之，DRG/DIP支付方式改革，對醫院粗放管理挑戰無比，是以，隻有加強内部控制，堵塞跑冒滴漏，才能獲得較好的醫保結算率，才能確定醫院高品質發展可持續。
來源 | 秦永方醫療衛生财務會計經濟研究
編輯 | 崔秀娟 高鵬飛
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