原創首映|金角灣金融
作者|馬睿
既然"賣金"被明令取締，王星就不知道怎麼賣毒品了。
他對醫學或生物技術知之甚少，但他已經在這個行業工作了十多年，擁有"高情商和人際關系"。
現在，紅包無法寄出去，藥品由政府統一采購，王興的生意，停止了。
在王星的身後，近300萬醫學代表慘淡地退出。
在過去的二十年裡，醫療一代依靠"紅包，商業"的手段來實作商業成功和财富成功。但當賄賂之路被切斷時，數以百萬計的醫生，卻沒有辦法逃脫。
然而，這些習慣背後隐藏着長達二十年的腐敗，這種腐敗已經蔓延到所有部門。
賄賂是常态
在出事的第一天，王星看到師傅把一個裝有厚厚的人民币的信封塞進了醫生的口袋裡。
師傅告訴他，這叫做"行中規矩"。
十年後，王星徹底接受了這個邏輯："在這個行業，誰敢說自己從來沒有玩過這套賄賂？"
賄賂醫生是每個醫學代表的必修課。有人行賄，有人收受賄賂，當你來找我時，醫療保健系統陷入了腐敗的泥潭。
最典型的例子是四川省阿壩縣人民醫院前院長顧雲軒，他僅獲得1370萬元的回扣。在這種情況下，從院長到檢驗部，藥劑科主任，到一般醫務人員都不幹淨，隻有主動交出非法賄賂所得，就有173人。
腐敗通過點和面子，癌細胞像擴散。
僅在2021年上半年，至少有32名知名三佳醫院前院長、副院長因受賄罪被調查判刑。
除了醫生、醫院和醫生，上去，被譽為"世界第一司"的國家發改委物價司，還有六名前藥品價格管理局局長、副局長因受賄被帶走調查。最誇張的是，三名負責人都在40天内因賄賂被調查。
王興說，這種現象很普遍，在醫療一代行業，給醫院帶來的好處是不可避免的。他已經适應了。"對于個人來說，這不是一個簡單的道德問題，它植根于這樣一種想法，即如果你不這樣做，你就無法做生意。
第一次給紅包的時候，他也掙紮着，但最終還是把紅包遞給了對方，"沒辦法"。國内藥企都在采用這種普及模式，我們的底薪很低，但傭金卻很高。是以沒有辦法，你需要賺錢。"
怎麼了？
追溯藥品從生産廠到醫院的臨床流程，你會發現每一個流程，都在為賄賂創造空間。
用醫藥代表王星的話來說，"本應是一座橋梁，一座介于藥品生産企業和醫院患者之間的橋梁"。"藥品，在生産後，往往需要經過醫療代表才能到達患者身邊才能使用。
而國内藥品，絕大多數以仿制藥和中藥為主，這兩類藥品不僅是市場上的主要産品，而且在審批過程中也是最容易受賄賂的品類。這些藥物占臨床使用的近70%。
甚至會有混血醫生和王星開玩笑;"那些中藥針頭，各種營養心肌細胞，增強免疫力的輔助藥物，基本上都是回扣。"代表醫生出售的大多數藥物都是這些藥物。
原因是國外進口的藥品大多是自主研發的，療效普遍得到臨床确認，是以大多數醫院都願意直接購買，競争壓力不太大。
但這類藥物的生産成本很高，據王興介紹，進口藥品"一般需要10-15年的研發周期，在進入市場之前，藥品研發可能需要篩選數以萬計的可能化合物，開發一種藥物需要數億美元是常态。"
高成本意味着高價格。是以，研發成本低、價格便宜的仿制藥和中藥看起來更合适。
"畢竟這兩類藥物的開發難度要小很多，是以成本比較有利，即使你在經銷商那裡，醫院在這裡拿回扣分享，也能賺到很多。
這些仿制藥，中藥相對于進口藥，缺乏自主研發能力作為背書，是以自然缺乏競争力。為了讓這些藥物進入市場，在審批過程中需要一些"黑匣子操作"。
例如，2004年，FDA接受并準許了1，009種"新藥"，幾乎是同年FDA的68倍。
鄭偉的審判現場
更有趣的是，時任國家藥品監督管理局局長的鄭偉在三年後因嚴重腐敗被判處死刑。
通過賄賂，這類藥品以嚴重的同質化成功，進入市場，如何搶占臨床份額，打開市場，成為檢驗"智慧"的醫藥代表。
"黃金銷售"出現在這裡。
「自帶黃金」，即根據每箱藥物給予處方醫生及主管醫生一定金額的現金回贈。說白了，這些藥物想進入臨床供患者使用，給予回扣是唯一的出路。
"反正這些藥的療效還不錯，誰給的利潤空間很大，誰就會進入市場。王星反複說了一句話："沒辦法，這是現實。"
二十年的賄賂
回顧過去三十年中國醫療一代的殘酷成長曆史，我們可以看到，無序的藥物競争和混亂的市場格局導緻了醫療一代的"口味變化"。
在20世紀80年代後期，醫學代表的職業首次出現在中國大陸。這一時期，醫學代表往往來自分支，專業水準優秀，也最接近醫學一代"學術推廣"的專業性質。
在缺乏藥品和資訊的時代，醫藥代表憑借國外開發的"新藥"在中國市場取得了長足的進步，這是醫生了解醫學前沿的寶貴途徑。
王興的前身陶偉光是中國最早一批新一代的醫藥之一。
在90年代，陶偉光的年薪已經輕松達到1萬多元。與此形成鮮明對比的是，陶偉光是西安一所擁有211所大學醫學院的輔導員，在那裡他每年的收入隻有480元。
毒品世代的鼎盛時期，也是醫療資源和資訊雙重短缺的時代。
在藥物需求點，醫院每天隻能獲得500多種藥物，醫生獲得最新的國際醫學進步的機會有限。并受雇于中外合資企業的醫藥代表可以獲得第一手的科研資料，熟悉各類西式藥物，幾乎是學術前沿的展現。
回到藥品生産端，本土制藥企業生産工藝水準有限，開發新藥的能力更差，其中大部分生産加工中藥、抗生素或仿冒專利過期的國外原研藥品，産量過高，同質化程度高。
在此背景下，醫藥代表掌握着先進的資訊和資源，在國内市場激增。陶偉光屬于西安楊森，甚至成為"黃埔軍校"的醫學一代，培養了第一批緻富的醫科一代。
最早幾代醫生往往有一定的專業基礎
1992年，史無前例的開放導緻了市場的迅速擴張，無序的競争開始埋下導火索。全國各地承包老牌藥企，開設新藥廠，國外藥企同時湧入，這是我國藥史上最強的尋租期。
因受賄被判處死刑的鄭偉，1994年成為國家藥品審批監察司司長，任職期間，太多同質化"新藥"通過行賄通過審批牟利。這些"壞錢"想要進入市場，側門左路就成了主流道路。
也是在那段時間裡，許多制藥代表開始參與藥品生産，利用"關系"向FDA申請準許，然後找到創始人生産，以較低的價格将藥品推向市場。
将片劑換成膠囊，或者隻是将它們調整到配置設定比例，可以"創造"一種新藥，任何有能力在醫院出售它的人都可以發财。
對于這些藥物來說，學術晉升無異于夢想。相比之下，"比誰給的錢多"是一種更直接的玩法。
2000年前後，"用金銷售"逐漸與醫藥代表、醫藥代表開始成為純粹的銷售職業。
即使這些本土藥物在臨床上移動，超過一級的代理商或分銷商也會從中獲利 - 生産藥物的成本極低，但藥物的價格急劇上漲。
例如，葛蘭素史克是一種常見的抗病毒藥物，在南韓，加拿大和英國分别售價為18元，26元和30元，但在中國可以賣到142元。
《我不是毒神》中的交易場景。
羊毛不能從豬身上出來。
在這二十年中，一方面是醫療一代"吸血吸金"，另一方面，人們承受着"藥價高昂"、"看病貴"的巨大壓力。
在過去的二十年裡，市場監管去了哪裡？
事實上，自2009年新醫改正式啟動以來，就已經出台了藥品和醫療世代監管的政策。但是，有政策，下一個對策是過去十年左右的市場形勢。
畢竟，一旦形成無形的利益，各方總能達成默契的回應。表面上看：政府公開招标藥品，質優價廉。其實：藥企提前披露中标、串中标、找其他企業陪拍，層層賄賂下來，藥價含水不多。
利益鍊系人人心，"互利共赢"的漁油水。
設定，然後
衛生保健系統各方的利益如此互相沖突，以至于要動搖它們并不容易。
十七年後，監管特别頻繁，衛生鍊中的所有各方都成為整合的目标。
對醫藥企業實行"二票制"和"四七制"。
"兩票制"是指藥品從藥企流通到醫院的過程，隻能開具發票兩次：從藥企到經銷商開一次，經銷商賣給醫院再開一次——流通環節直接壓縮。
"4加7模式"是指11個城市藥品等品類集中采購，相當于國家動手"團購"藥品。
此外，醫療一代開始受到監管。試行了《醫藥代表備案管理辦法》，将醫療一代定位為學術推廣，不再承擔銷售任務，未經許可不得進行醫院推廣。
醫學一代，本質應該是做藥物的學術推廣
醫院已經開始使用DRG系統，該系統通過大資料比較可以計算每種疾病的醫療費用。通俗地說，一旦治療費用超過這個标準限額，醫院就會賠錢。
一套組合拳，拳。
而對于習慣了"用黃金賣"的醫生來說，最惡毒的一拳是收藏時代的到來。
收集是指政府通過招标和"中央采購"來選擇藥品，這意味着價格是采用藥品的最重要因素。
近三年來，共收錄了5批次，共218個品種的藥品。如果列入收藏，這些藥物的價格平均下降了50%以上，價格高達90%。此外，至少有300個品種的藥品排隊進入收藏。
從資料角度來看，收集的效果是顯著的。
以藥企領軍企業恒瑞為例，自18年征集以來，恒瑞已進入全國仿制藥征集28個品種，藥品均價下降幅度高達72.6%。
恒瑞藥業集團
從21年上半年财報來看，恒瑞上半年淨利潤觸及17年低點，次日股價開盤，幾乎停止下跌。
制藥公司被殘酷地投入軍隊，醫療一代幾乎遭受了最嚴重的痛苦。
例如，在恒瑞的案例中，其80%的醫療代表可能會被直接削減，全國範圍内可能有多達300萬名醫生失蹤。
可以預見，當館藏進一步發展時，未來在中國醫藥行業的處方藥體系中，真正需要醫藥代表，預計在50萬~60萬左右。
最直接的後果是：數百萬缺乏醫療技能、無法勝任學術晉升任務的醫生将面臨失業的命運。
畢竟，在美國，醫療保健的規模是中國的1.5倍以上，醫療代表的數量隻有我們的十分之一。
藥品價格可以降低嗎？
打壓醫療一代轉型，力争行業，是大勢所趨。
但問題是，僅僅通過清理醫療系統，醫療保健系統的腐敗能否消失？藥物的價格真的會下降嗎？
"價格上漲的根本原因不在于醫生，也不在于醫院，也不在于制藥代表，而在于政府對制藥業的不當監管。"北京大學政府與管理學院教授顧偉在接受采訪時說。
在全國三大醫保藥品目錄和各地定制藥品目錄中，幾乎所有藥品價格都由政府控制。
中國醫藥企業管理協會會長于明德表示，同樣是政府定價，"藥品定價，多少利潤，往往都靠價格主管部門帶頭一句話。
誰将設定藥物價格以及通過什麼标準直接影響整個醫療保健系統的形狀的問題的答案。
中國社會科學院經濟研究所公共政策研究室專項研究員何斌認為，無論是取消藥品集中招标、實行"兩票制"，還是公立醫院醫生收入水準的普遍提高，都不能完全解決藥品價格虛漲的問題。
僅僅打中間環節是不夠的，因為供需方面的缺陷是問題的症結所在。
從供給的角度來看，最基本的邏輯之一就是，當供給嚴重供過于求時，那麼，為了在市場上占有一席之地，生産者之間就會出現惡性競争，也就是說，這些藥品通過層層賄賂進入市場将成為必然現象。
王星一再強調，"黑鍋"全都讓醫生和醫藥代表回來，這是不公平的。"同樣的藥，二十多家廠家搶占市場，這不就是在逼人惡性競争嗎？"極度超額的容量是否得到紅包醫生的準許？"
說白了，醫療一代的待遇也好，藥品收集也好，如果醫療體制改革"後門"不關，醫療亂象肯定會繼續增長。
就國内藥品研發環境而言，自研能力一直處于相對薄弱的境地，大多數藥企以進口藥仿制藥為主營業務，以中草藥合成藥為主營業務，将導緻藥品間嚴重同質化。在療效相似的情況下，其中藥品利潤率較大，自然會對尋求利潤的市場做出選擇。
除了供給側的混亂和低品質的問題外，需求方——醫院還存在"藥物基藥"的必然性。
公立醫院服務收入低，醫務人員收入水準不高
中歐國際工商學院醫療管理與政策研究中心主任蔡江南說，問題的根源在于醫療服務收入補償方式存在缺陷。
"長期以來，醫療服務的定價一直通過行政手段定價，這使得醫療服務的價格非常低。醫療機構無法通過服務獲得合理的收入補償，隻能通過醫藥等方式獲得間接補償。這個根本原因沒有得到解決，否則有可能擠出水面上的一些水，但醫療機構和醫生可能會以其他方式獲得補償。"
是以，如果不從源頭上對整個醫療服務體系進行深入改革，隻對流通領域進行打擊，是沒有辦法解決問題的。
藥物收集隻是整個衛生保健系統改革的一部分。有用，但還不夠。
根據新規定，有300萬醫生在逃。整個醫療保健系統的弊病仍然需要更有力的幫助。