我曾经下乡到某基层医院，当地医生请我会诊一个老年（接近80岁）男性病人，患者是一个重度肺功能下降的慢性阻塞性肺病（简称COPD）患者，患者在使用布地格福吸入剂，同时患者痰培养发现了曲霉菌，开始口服伏立康唑治疗。患者的问题有两个：一是呼吸困难没有明显缓解，二是在服用伏立康唑后出现头痛头晕等不良反应。我来到患者床边，了解完基本情况后，我首先请患者做一遍吸入动作给我看，结果患者根本不会使用这个装置，他张着嘴按压药物装置，然后做吸入的动作，结果药粉全部在他嘴里，并没有吸到肺里去。于是我又再次教育患者正确使用吸入装置。
其次，患者还有便秘，已经有五天未排便了。而COPD患者之所以冬天症状加重，其中有一项我们比较容易忽略的因素是冬天天气干燥，容易发生便秘，而COPD患者由于膈肌无力，在排便过程中不能增加腹压，导致排便困难，而排便困难会增加氧耗，反过来又加重病情。
第三，患者是否需要伏立康唑呢？观察患者的肺部CT，有明显的肺气肿和肺大泡以及上叶支气管扩张，但和之前的肺部CT并没有太大变化，因此患者痰培养出的曲霉可能是定植，因此可以不急于使用伏立康唑。
本周，我又会诊了一个血液科的病例，会诊单写着是一个骨髓移植的病例，诊断为闭塞性细支气管炎，最近咳嗽症状明显，请求会诊。我探视病人后，了解患者在诊断血液病前就有过发作性的活动后呼吸困难，但曾经就诊呼吸科，肺功能检查通过气正常，因此并没有给予相关药物治疗。但是问题是哮喘本身就是可逆性的疾病，在不发作的时候肺功能可以正常，这个时候通常需要做支气管激发试验才能搞清楚是否存在气道高反应性。不过令人遗憾的是，我们目前多数医院都没有开展这个检查。
2019年8月份患者做了骨髓移植，此后并没有定期行肺功能检查。一直到2021年6月患者出现活动后呼吸困难后，做肺功能检查显示重度阻塞性通气功能障碍，但没有做支气管舒张试验，也没有请呼吸科医生会诊。诊断闭塞性细支气管炎，给予四联治疗（芦可替尼+孟鲁司特+激素+阿奇霉素），患者病情稳定，仍有活动后呼吸困难。
在了解完情况，我去看了一下肺功能图形，虽然不能否认BO的存在，但是并不是典型的BO图形，而且患者也一直没有接受过吸入激素联合肾上腺素能激动剂的治疗，况且患者一直都有过敏性鼻炎。因此，我不能排除支气管哮喘存在的可能。
上图 典型BO 患者的肺功能lt产形
因此这位患者的诊治过程中存在几个问题：
没有在完全排除哮喘的情况下，仅仅根据临床症状比较轻率地诊断为BO；
没有给予患者吸入ICS+L ABA吸入；
没有在骨髓移植后定期复查肺功能；因为发生BO的患者肺功能可以更早提示病变的发生，也就是可以在症状发生之前，患者会更早出现肺功能的异常；
上图 一位心肺移植患者出现BO肺功能演变过程，可以发现通常在一年之内就会有肺功能明显异常。
经过多年的临床摸爬滚打，我发现很多医生临床工作缺少章法，以至于经常会顾此失彼，忙前忘后，那么我们要如何提高工作效率呢？我一直推荐大家使用工作清单。我也曾在公众号文章里说过类似的事情（参见《临床医学需要一场清单革命 --《清单革命》读后感》）。
比如，在骨髓移植的病例中，可以让患者每三个月复查肺功能，并列入随访复查的表单中。
比如，在COPD住院患者出现呼吸困难时，要列出以下清单：
是否有诱发呼吸困难的因素，如吸烟、接触过敏的物质、感染加重；
是否使用吸入装置存在错误以及没有规律用药；
是否有并发症的存在：自发性气胸、肺栓塞、肺源性心脏病等；
是否有氧耗增加的事件发生：如便秘、排尿困难；
是否给予了充分的氧疗（包括辅助呼吸）；
是否合并其他疾病的存在，如心功能不全、过敏性鼻炎；
是否使用不当的药物增加氧耗：如口服肾上腺素能激动剂或者老年患者剂量过大的茶碱；
是否存在呼吸道曲霉感染；
然后，拿着这个清单去一一排查相关因素，这样就不会遗漏一些重要的并发症。例如自发性气胸，是一个非常容易遗漏的并发症，我本人包括我的同事以及很多同行都经历过类似的情况。
所以，我希望大家都能认真阅读这本清单革命，给自己的工作也列出清单，从而提高临床工作效率。购书链接：