成年癌症幸存者的焦虑和抑郁管理：ASCO 指南更新

成年癌症幸存者的焦虑和抑郁管理：ASCO 指南更新

目的

更新美国临床肿瘤学会关于成年癌症幸存者焦虑和抑郁症管理的指南。

方法

召开了多学科专家小组会议来更新该指南。对 2013 年至 2021 年发表的证据进行了系统回顾。

结果

证据基础包括 17 篇系统评价 ± 荟萃分析（9 篇针对社会心理干预，4 篇针对体育锻炼，3 篇针对正念减压 [MBSR]，1 篇针对药物干预），以及另外 44 篇随机对照试验。心理、教育和社会心理干预可改善抑郁和焦虑。关于癌症幸存者抑郁和焦虑的药物治疗证据不一致。少数群体幸存者的纳入不足被指出，并被确定为向少数族裔人群提供高质量护理的重要考虑因素。

建议

建议采用阶梯式护理模式，即根据症状严重程度提供最有效且资源投入最少的干预措施。所有肿瘤患者都应接受有关抑郁和焦虑的教育。对于有中度抑郁症状的患者，临床医生应提供认知行为疗法 (CBT)、行为激活 (BA)、MBSR、结构化体育活动或经验支持的心理社会干预。对于有中度焦虑症状的患者，临床医生应提供 CBT、BA、结构化体育活动、接受和承诺疗法或心理社会干预。对于有严重抑郁或焦虑症状的患者，临床医生应提供认知疗法、BA、CBT、MBSR 或人际关系疗法。对于无法获得一线治疗、更喜欢药物治疗、之前对药物治疗反应良好或在第一线心理或行为管理后没有改善的患者，治疗医生可能会提供抑郁或焦虑的药物治疗方案。

介绍

2023 年，美国预计将新增 1,958,310 例癌症病例。据估计，到 2040 年，仅在美国，癌症患者和癌症康复者人数将达到约 2600 万人。全世界所有癌症的 5 年患病率估计为 5050 万人。在照顾越来越多的癌症幸存者时，一个常常被忽视的方面是癌症对心理的影响。与一般人群对照组相比，癌症患者任何精神障碍的 12 个月患病率都明显更高（比值比 [OR]，1.28；95% CI，1.14 至 1.45）。癌症患者的心理症状未得到充分认识和治疗。这些症状可能被忽视为对癌症诊断的正常反应，或被解释为继发于身体症状。为了解决这一问题，美国临床肿瘤学会（ASCO）于 2014 年7 月发布了常规筛查建议，使用经过验证的已发表的措施为转诊和治疗提供指导。

尽管如此，识别和治疗患有共病精神疾病（无论是原有的还是新出现的）的癌症患者仍然至关重要。如先前指南 所述并在此重申，压力、抑郁和焦虑普遍存在，并贯穿整个生存轨迹。被诊断患有癌症的成年人报告的压力水平高于健康对照组，诊断和开始治疗是最紧张的时刻。在短期内，压力与患者的抑郁和焦虑症状、负面生活质量、身体症状和治疗发病率共同变化，而从长期来看，数据显示其与癌症死亡率有关。

癌症患者中最常见的抑郁症是重度抑郁症和适应障碍，其他抑郁症的数据很少。抑郁症常常伴有功能障碍、身体健康状况较差、药物滥用和生活质量低下，而这又受到人际关系受损、身体活动 (PA) 减少和其他因素的影响。目前尚不清楚老年期的压力源（例如合并症和伴侣丧失）如何增加风险或严重程度。对于晚期疾病阶段和/或症状负担较重的患者，抑郁症状会加重。诊断时和整个癌症发展过程中的抑郁 与治疗和后续护理依从性降低、炎症加重、免疫力受损和生存率降低共同相关。

除了抑郁症，焦虑症也很常见，其中广泛性焦虑症是这一人群中最常见的疾病。焦虑症是一种仍未得到充分重视的疾病。焦虑程度加剧预示着不遵守推荐的治疗方法， 医疗护理的使用和成本增加，甚至可能导致癌症复发。对于那些没有患癌症的人来说，抑郁和焦虑通常会同时发生。30值得注意的是，Arch 等人发现 31% 患有焦虑症的癌症患者也患有重度抑郁障碍 (MDD)。

2023 年，预计将有 200 万新癌症病例被诊断出来。患有抑郁症或焦虑症的人数可以通过考虑使用症状报告与诊断访谈的研究中的患病率来估计，诊断访谈报告的患病率较低。与对照组相比，癌症患者中单相情绪障碍的抑郁患病率至少高出两倍（重度抑郁：OR，2.07；95% CI，1.71 至 2.51；心境恶劣障碍：OR，2.93；95% CI，2.13 至 4.02）。4使用具有特定截点的自我报告工具（例如，患者健康问卷-9 ≥ 10），中度至重度抑郁症状发生率在 13% 至 27% 之间。32 - 35当使用 MDD 的诊断标准时，患病率为 14.3%。从更广泛的角度来看这些估计，世界卫生组织估计，总体而言，世界人口中 4.4% 患有抑郁症，这一比例明显低于癌症患者。保守估计（14.3%），2023 年新诊断癌症并伴有 MDD 的患者人数约为 286,000 名成年人。

对于焦虑症，使用具有指定截点的自我报告工具（例如，医院焦虑和抑郁量表≥8）的研究发现患病率估计在4%到48%之间。在使用诊断访谈的研究中，患病率约为10%。相比之下，世界卫生组织估计焦虑症影响了全球3.6%的人口。同样，保守估计（10%）患有共病焦虑症的新病例数量为20万人。

除了癌症后抑郁和焦虑引起的心理、行为和生物紊乱外，未接受治疗的抑郁症患者还可能存在危险。临床抑郁症不会缓解，患者仍然有自残和/或自杀的风险。据报道，自残和/或自杀的风险比一般人群高 85%（标准化死亡率为 1.85；95% CI，1.55 至 2.20），其中癌症确诊后前 12 个月的风险最高，强调了对新诊断患者进行筛查的重要性。

本指南更新的目的是收集和检查自 2014 年 Andersen 等人发布指南以来发表的证据。2014 年指南改编自《加拿大成人癌症患者心理社会困扰 (抑郁、焦虑) 筛查、评估和护理实践指南》，该指南解决了以下三个研究问题：对于被确诊出现抑郁和/或焦虑症状的成人癌症患者，最佳的筛查、评估和心理社会支持护理干预措施是什么？随着抑郁和焦虑的筛查和评估不断改进，重新召集的专家组修改了研究问题，仅关注管理和治疗。鼓励读者查看ASCO 2014 年关于筛查和评估的建议（也可参见附录表 A1），专家组认为这些建议仍然具有相关性。特别值得注意的是，如果通过筛查和进一步评估，患者被认为有伤害自己和/或他人的风险，临床医生应将其转介给有执照的精神卫生专业人员进行紧急评估，并应采取干预措施，以降低伤害自己和/或他人的风险（图 1）。

成年癌症幸存者的焦虑和抑郁管理：ASCO 指南更新

指导性问题

对于成年（≥18 岁）癌症幸存者的焦虑和/或抑郁症，推荐的治疗方法有哪些？

目标人群

成人癌症幸存者，定义为从诊断之时起至此后的任何时间，患有焦虑和/或抑郁症。

目标听众

医疗保健提供者包括肿瘤学家、心理学家、精神病学家、社会心理和康复专业人员、综合医学从业者、初级保健提供者、社会工作者、护士和其他参与为癌症幸存者及其家庭成员和护理人员提供护理的人员。

方法

在指定问题和搜索参数之后，对相关文献进行了系统回顾，并召集专家组根据审查结果和其他考虑因素制定更新的临床实践指南建议。

建议

请参阅ASCO 2014 年关于筛查和评估的建议（也可在附录表 A1 [仅在线] 中找到）。

一般管理原则

建议1.1。

应向所有癌症患者及其护理人员、家属或可信赖的知己提供有关抑郁和焦虑的信息。还应向他们提供资源，例如医疗服务提供者的联系信息，以便在机构内或机构外进行进一步评估和治疗（类型：基于证据；利大于弊；证据质量：中等；推荐强度：强）。

建议1.2。

临床医生应采用阶梯式护理模式，即在选择焦虑和/或抑郁症治疗方法时，根据症状严重程度选择最有效且资源密集程度最低的干预措施。其他可能影响治疗方法选择的变量包括：

•精神病史，即先前的诊断，无论是否接受过治疗

•药物使用史

•先前的心理健康治疗反应

•与自我护理、日常活动和/或活动能力相关的功能能力和/或限制

•复发性或晚期癌症

•患有其他慢性疾病（如心脏病）

•社会和/或经济边缘群体成员（例如黑人、社会经济地位低下）

（类型：基于证据；益处大于危害；证据质量：中等；推荐强度：强）

建议1.3。

心理健康从业者提供的心理和社会心理干预应源于手册化、经验支持的治疗。循证治疗手册应详细说明内容、结构、交付方式、疗程次数、治疗持续时间和相关主题。语言、文化和社会生态背景需要指导任何治疗定制（类型：循证；利大于弊；证据质量：中等；推荐强度：中等）。

建议1.4。

在转诊进行进一步评估或心理护理时，临床医生应尽一切努力减少障碍并促进患者的跟进。确定对第一次预约的跟进至关重要，发现患者可能出现的任何障碍也很重要。此后，确定患者满意度并协助解决任何新的和/或持续存在的障碍也会有所帮助（类型：非正式共识；利大于弊；证据质量：不足；推荐强度：中等）。

建议1.5。

对于同时存在抑郁和焦虑症状的患者，应优先治疗抑郁症状。或者，可以使用统一方案治疗（即结合认知行为疗法 [CBT] 治疗抑郁和焦虑）（类型：循证；利大于弊；证据质量：高；推荐强度：强）。

建议1.6。

对于转诊并接受心理治疗的患者，心理健康专业人员应定期评估治疗反应（例如治疗前、4周、8周和治疗结束时）。（类型：基于证据；益处大于危害；证据质量：中等；推荐强度：强）。

建议1.7。

如果使用药物治疗，主治医生应定期（例如 4 周和 8 周）使用标准化验证工具评估患者症状缓解程度、副作用和不良事件发生情况以及满意度。如果症状稳定或恶化，主治医生应重新评估计划并进行修改（类型：非正式共识；利大于弊；证据质量：不足；推荐强度：强）。

建议1.8。

经过 8 周的抑郁和/或焦虑治疗后，如果尽管依从性良好，但症状改善甚微，则治疗医生应调整治疗方案（例如，在单一治疗中添加心理或药物干预；如果是药物治疗，则更换药物；如果是团体治疗，则参考个体治疗）。如果患者对治疗的满意度较低和/或存在治疗障碍，则可能适用相同的考虑（类型：非正式共识；利大于弊；证据质量：不足；推荐强度：中等）。

作者注：目前的证据支持，针对抑郁症和焦虑症的推荐治疗干预措施是有效的治疗选择。然而，人们承认，心理健康服务的可用性、获取的便利性、服务提供的时间和成本是重要的考虑因素，这些因素可能因治疗环境而异。为患者提供的干预措施的选择应基于共同决策，同时考虑到可用性、可及性、患者偏好、依从性的可能性和成本。

抑郁症状的治疗和护理选择

建议 2.1。

对于有中度至重度抑郁症状的患者，应向患者及其指定的护理人员、家属或可信赖的知己提供文化背景和语言适宜的信息。信息可能包括以下内容：抑郁症的共性（频率）、常见的心理、行为和植物性症状、症状恶化的迹象以及联系医疗团队的指征（提供联系信息）。（类型：循证；利大于弊；证据质量：中等；推荐强度：强）。

建议 2.2。

对于有中度抑郁症状的患者，临床医生应提供个人或团体治疗，并采用以下任何一种治疗方案：

•认知疗法或 CBT

•行为激活（BA）

•有组织的体育活动和锻炼

•正念减压（MBSR）

•使用经验支持的组成部分（例如放松、解决问题）进行心理社会干预。

（类型：基于证据；益处大于危害；证据质量：中等；推荐强度：强）。

建议 2.3。

对于有严重抑郁症状的患者，临床医生应提供以下任何一种治疗方案的个体化治疗：

•认知疗法或 CBT

•文学学士

•正念减压

•人际关系治疗

（类型：基于证据；益处大于危害；证据质量：中等；推荐强度：强）。

建议 2.4。

对于无法获得一线治疗的患者、表示倾向于药物治疗的患者或一线心理或行为管理后病情没有改善的患者，治疗医生可能会提供药物治疗方案。对于有药物治疗反应史、症状严重或伴有精神病特征的患者，也应考虑药物治疗（类型：循证；利大于弊；证据质量：低；推荐强度：弱）。

合格声明。

尽管药物治疗存在局限性且证据薄弱，但从经验上看，有一些益处证明其可以作为替代方案。

焦虑症状的治疗和护理选择

建议 3.1。

对于有中度至重度焦虑症状的患者，应向患者及其指定的护理人员、家属或可信赖的知己提供文化背景和语言适宜的信息。信息可能包括以下内容：压力和焦虑的共性（频率）、心理、行为和认知症状、症状恶化的迹象以及医疗团队联系信息（类型：循证；利大于弊；证据质量：中等；推荐强度：强）。

建议 3.2。

对于有中度焦虑症状的患者，临床医生应提供个人或团体治疗，并采用以下任何一种治疗方案：

•认知行为疗法

•文学学士

•有组织的体育活动和锻炼

• 具有实证支持的心理社会干预措施（例如放松、解决问题）

（类型：基于证据；益处大于危害；证据质量：中等；推荐强度：强）。

建议 3.3。

对于有严重焦虑症状的患者，临床医生应提供个体化治疗，采用以下任一种治疗方案：

•认知行为疗法

•文学学士

•正念减压

•人际关系治疗

（类型：基于证据；益处大于危害；证据质量：中等；推荐强度：强）。

建议 3.4。

对于无法获得一线治疗的患者、表示倾向于药物治疗的患者或一线心理或行为管理后没有改善的患者，治疗医生可能会提供焦虑药物治疗方案（类型：基于证据；益处大于危害；证据质量：低；推荐强度：弱）。

建议

临床问题

对于成年癌症幸存者的焦虑和/或抑郁症，建议采用哪些治疗方法？

一般管理原则

建议1.1。

应向所有肿瘤患者以及患者指定的护理人员、家庭成员或可信赖的密友提供有关抑郁和焦虑的信息。还应向他们提供资源，例如提供者的联系信息，以便在可用的情况下在机构内或机构外进行进一步评估和治疗（类型：基于证据；利大于弊；证据质量：中等；推荐强度：强）。

合格声明。

建议1.2。

在选择焦虑和/或抑郁症治疗方法时，临床医生应采用阶梯式护理模式，即根据症状严重程度选择最有效且资源密集程度最低的干预措施。其他可能影响治疗方法选择的变量包括：

精神病史，即先前的诊断，无论是否接受过治疗

药物滥用史

先前心理健康治疗反应

与自我护理、日常活动和/或活动能力相关的功能能力和/或限制

复发性或晚期癌症

存在其他慢性疾病（如心脏病）

社会和/或经济边缘群体成员（例如黑人、社会经济地位低下）

（类型：基于证据；益处大于危害；证据质量：中等；推荐强度：强）。

建议1.3

心理健康从业者提供的心理和社会心理干预应源于手册化、经验支持的治疗。循证治疗手册应详细说明内容、结构、交付方式、疗程次数、治疗持续时间和相关主题。语言、文化和社会生态背景需要指导任何治疗定制（类型：循证；利大于弊；证据质量：中等；推荐强度：中等）。

建议1.4

在转诊进行进一步评估或心理护理时，临床医生应尽一切努力减少障碍并促进患者的跟进。确定对第一次预约的跟进至关重要，发现患者可能出现的任何障碍也很重要。此后，确定患者满意度并协助解决任何新的和/或持续存在的障碍也会有所帮助（类型：非正式共识；利大于弊；证据质量：不足；推荐强度：中等）。

建议1.5

对于同时存在抑郁和焦虑症状的患者，应优先治疗抑郁症状，或者采用统一方案治疗（即抑郁和焦虑的 CBT 治疗相结合）（类型：循证；利大于弊；证据质量：高；推荐强度：强）。

建议1.6

对于转诊并接受心理治疗的患者，心理健康专业人员应定期评估治疗反应（例如治疗前、4周、8周和治疗结束时）。（类型：基于证据；益处大于危害；证据质量：中等；推荐强度：强）。

建议1.7

如果使用药物治疗，主治医生应定期（例如 4 周和 8 周）使用标准化验证工具评估患者症状缓解程度、副作用和不良事件发生情况以及满意度。如果症状稳定或恶化，主治医生应重新评估计划并进行修改（类型：非正式共识；利大于弊；证据质量：不足；推荐强度：强）。

建议1.8

经过 8 周的抑郁和/或焦虑治疗后，如果尽管依从性良好，但症状改善甚微，则治疗医生应调整治疗方案（例如，在单一治疗中添加心理或药物干预；如果是药物治疗，则更换药物；如果是团体治疗，则参考个体治疗）。如果患者对治疗的满意度较低和/或存在治疗障碍，则可能适用相同的考虑（类型：非正式共识；利大于弊；证据质量：不足；推荐强度：中等）。

抑郁症状的治疗和护理选择

建议 2.1。

对于有中度至重度抑郁症状的患者，应向患者及其指定的护理人员、家属或可信赖的知己提供文化背景和语言适宜的信息。信息可能包括以下内容：抑郁症的共性（频率）、常见的心理、行为和植物性症状、症状恶化的迹象以及联系医疗团队的指征（提供联系信息）。（类型：循证；利大于弊；证据质量：中等；推荐强度：强）。

建议 2.2。

对于有中度抑郁症状的患者，临床医生应提供个人或团体治疗，并采用以下任何一种治疗方案：

认知疗法或 CBT

文学士

结构化 PA 和锻炼

正念减压（MBSR）

使用经验支持的成分（例如放松、解决问题）进行心理社会干预。

（类型：基于证据；益处大于危害；证据质量：中等；推荐强度：强）。

建议 2.3。

对于有严重抑郁症状的患者，临床医生应提供以下任何一种治疗方案的个体化治疗：

认知疗法或 CBT

文学士

减压病康复

人际关系治疗

（类型：基于证据；益处大于危害；证据质量：中等；推荐强度：强）。

建议 2.4。

对于无法获得一线治疗的患者、表示倾向于药物治疗的患者或一线心理或行为管理后病情没有改善的患者，治疗医生可能会提供药物治疗方案。对于有药物治疗反应史、症状严重或伴有精神病特征的患者，也应考虑药物治疗（类型：循证；利大于弊；证据质量：低；推荐强度：弱）。

限定性声明。尽管药物治疗存在局限性且证据薄弱，但从经验上看，有一些证据表明其有益，足以将其作为替代方案。

焦虑症状的治疗和护理选择

建议 3.1。

对于有中度至重度焦虑症状的患者，应向患者及其指定的护理人员、家属或可信赖的知己提供文化背景和语言适宜的信息。信息可能包括以下内容：压力和焦虑的共性（频率）、心理、行为和认知症状、症状恶化的迹象以及医疗团队联系信息（类型：循证；利大于弊；证据质量：中等；推荐强度：强）。

建议 3.2。

对于有中度焦虑症状的患者，临床医生应提供个人或团体治疗，并采用以下任何一种治疗方案：

认知行为疗法

文学士

结构化 PA 和锻炼

具有实证支持的心理社会干预措施（如放松、解决问题）

（类型：基于证据；益处大于危害；证据质量：中等；推荐强度：强）。

建议 3.3。

对于有严重焦虑症状的患者，临床医生应提供个体化治疗，采用以下任一种治疗方案：

认知行为疗法

文学士

减压病康复

人际关系治疗

（类型：基于证据；益处大于危害；证据质量：中等；推荐强度：强）。

建议 3.4。

对于无法获得一线治疗的患者、表示倾向于药物治疗的患者或一线心理或行为管理后没有改善的患者，治疗医生可能会提供焦虑药物治疗方案（类型：基于证据；益处大于危害；证据质量：低；推荐强度：弱）。

讨论

2014 年指南强调筛查并推荐评估抑郁和焦虑症状的措施，本指南延续了该指南，重申了筛查精神健康状况的重要性，并让肿瘤学和精神卫生专业人员在发现症状加重时做好下一步准备 — — 具体来说，进行进一步评估以确定症状的严重程度、在必要时转诊治疗以及在经验支持的治疗方法中做出选择。自 2014 年指南发布以来，筛查已成为一项护理目标，但其原则和程序仍有待全面实施。专家小组认识到，在某些情况下，心理症状筛查仍然只是理想情况，但人们在实现这一护理标准方面已取得长足进步，自 2015 年以来，癌症中心寻求癌症委员会认证时，已将痛苦筛查纳入认证标准。至于管理，我们的系统评价显示，CBT 和 BA 在减轻症状方面取得了强劲效果。这与药物治疗的有限、低质量证据形成对比。

正如 2014 年 ASCO 指南所强调的那样，以下主题在本次更新中仍然很重要。教育：许多医院或中心提供针对患者的癌症治疗相关信息，包括手术、化疗、免疫疗法和相关主题。我们建议还应定期提供有关应对压力、治疗焦虑和抑郁的一般（第一级）材料。对于症状加重的个体，确认和规范患者的经历至关重要，提供的信息包括焦虑和/或抑郁的常见体征和症状、使用的治疗类型以及治疗途径。筛查时机：虽然这不是本次更新审查的重点，但人们认识到，如何以及何时筛查癌症患者和幸存者是及时管理焦虑和抑郁的重要决定因素。诊断和开始治疗之间的时期是首次筛查的重要时间，因为三分之一的患者报告在此期间经历了严重的心理困扰。然而，此后的需求仍然存在；审查的许多干预措施是在完成主要肿瘤治疗后进行的。风险相关性：焦虑和抑郁症状和障碍并非随机分布。症状加重的相关性包括当前或既往患有精神病、其他慢性疾病、不良的社会健康决定因素以及功能状态不佳等。分级护理：与上一版一样，本指南定义了筛查随访的级别，以实现量身定制、高效且具有成本效益的患者护理。

值得注意的是，特别关注癌症中的抑郁和焦虑仍然相对较新，在此之前，已有数十年的 RCT 研究了心理和社会心理干预措施，其重点是减轻压力和增强应对能力，有时还改善健康行为或依从性。试验入选时的心理筛查很少，大多数研究参与者（60%-70%）可能没有或很少有广泛性焦虑或重度抑郁的症状，后者患者往往被排除在试验之外。即便如此，一些在其他维度上有积极影响的试验（即焦虑或抑郁不是主要结果）也被发现可以有效治疗患有抑郁症的成年人。在这种背景下，当今对心理需求最大的癌症幸存者的关注是一个重大进步。对他们来说，主要的情感、认知和行为干扰因素是抑郁症。RCT 研究人员认识到了这种情况，因为95 % 的审查研究都集中于抑郁症或与焦虑症共病。我们仍建议首先采用经过验证的认知和/或行为疗法治疗抑郁症，或者考虑采用跨诊断的情绪障碍统一治疗方案。

关于治疗建议，本系统评价可以确认先前的建议并参考具有有希望证据的新疗法。先前的指南将 CBT 和 BA 列为推荐的治疗方法。本评价表明，这些治疗方法仍然是首选的一线治疗方法，并增加了对单独使用或组合使用组成部分（例如解决问题）的支持。CBT和 BA 对抑郁和焦虑的效果是强大的，普遍适用于性别、年龄、疾病部位、癌症轨迹时间以及来自美国、英语国家、欧洲和亚洲的患者，所有这些都与美国大规模人口测试的结果一致。与治疗成本相关，证据也证实了多种交付方式，包括通过应用程序、虚拟、电话等。

与之前的指南不同，不建议将药物治疗作为一线治疗，无论是单独使用还是联合使用。证据并不令人信服，这是 2018 年 Cochrane 评价得出的结论，该评价对癌症患者在 6-12 周内使用抗抑郁药物治疗 MDD 的结果为无效，在药理学试验中，这个间隔足以检测到效果。数据补充概述了两项研究报告了第 3 天的积极作用，这是一个后果不明的发现，其他研究的样本量刚好在系统评价纳入的截止值内（N = 40）。当没有或很少提供心理健康资源时，医生可以考虑选择药物治疗，适用于过去对抑郁或焦虑药物治疗反应良好的患者，具有严重神经植物性或激越抑郁症症状的患者，具有精神病性或紧张性特征的抑郁症患者，和/或患者偏好。与单纯的药物研究相比，来自英国的两项严谨研究99,107均描述了一种针对 MDD 的 10 个疗程的多组分 BT 治疗，该治疗取得了抑郁症缓解和其他益处，同时还提供了药物管理。

心理健康危机是一个普遍存在的问题，影响到所有疾病患者，包括癌症患者。患有抑郁和/或焦虑的癌症患者无法获得心理治疗，这可归因于组织和劳动力障碍，例如心理健康专业人员短缺，以及治疗抑郁和焦虑的转诊网络有限。为面临此类障碍的患者提供的干预措施的选择应基于共同决策，同时考虑到可用性、可及性、患者偏好、不良事件发生的可能性、依从性和成本。

需要注意在初次诊断后定期对心理健康进行评估。发现治疗前和治疗后显著的影响是必要的，但通常不足以确认对抑郁或焦虑患者的治疗效果。需要进行足够时间和重复的随访，特别是对于已知不会改善或改善后恶化的 MDD 等疾病。此外，使用理论上相关的过程测量 - 在治疗过程中进行的评估，提供确认证据，证明干预改变了疾病的相关方面（例如，运动干预改变日常久坐行为）和/或患者参与和/或使用干预措施（例如，使用规定的放松措施） - 使研究人员能够确定有效的措施。为了更广泛地评估变化，可以使用其他措施（例如，癌症特异性压力、应对策略、病假天数、接受的癌症治疗剂量）。

已知有若干因素会增加癌症患者的自杀风险，包括确诊时年龄较大、受教育程度较低、无伴侣关系、居住在农村或人口稀少的地区、心理合并症、绝望、癌症晚期和体能状态不佳。危机应对计划应作为降低短期自杀风险的简短、实用策略随时实施。对于任何有急性自杀倾向的患者，都应遵循机构管理和转诊政策。

研究的局限性和未来的研究方向

这项系统性文献综述为广泛考虑近期使用的研究设计和方法提供了机会。早期研究设计决策可能会削弱研究的可靠性和有效性，因为这些决策会降低检测可靠和有效效应的可能性。在 RCT 中，筛查患者至关重要（仅三分之一的研究使用），并且具有减少样本量的潜在好处。关于后者，许多研究（三分之一）从基线组差异开始，这种情况在层内随机化时不太可能出现，因为与结果潜在相关的变量可以减少干扰受试者方差。其他决策可能会降低统计能力，例如通常样本量较小、样本量不足以检测出积极治疗之间的影响，或者样本量随时间减少。数据丢失会威胁研究结果的可靠性和有效性。如前所述，在招募晚期疾病患者的试验和/或姑息治疗环境中，可能会出现高死亡率。除了后者之外，RCT 中最常见的偏见来源是流失。

关于未来的研究和临床方向，有几个关键点需要反思。考虑到 CBT 效果的可靠性和普遍性，无论是对癌症患者还是非癌症患者，进一步的论证都不会对文献做出重大贡献。需要实施和传播研究，研究肿瘤学提供者和社区环境中治疗指南的接受情况。筛查后，需要采取几个行动步骤，例如进一步评估以澄清问题并确定是否需要治疗、确定心理健康提供者以供转诊等。此后的道路可能并不简单。如前所述，有抑郁症状的人通常缺乏遵循转诊和/或遵守治疗建议所需的动力。焦虑症患者也是如此。考虑到这一点，专家小组建议心理健康专业人员或临床团队的其他成员跟进患者和提供者，以确保成功过渡到心理治疗。筛查需要很长时间是一个神话。相反，此后的努力需要耗费大量的时间和资源，如果不提供，将给患者带来最大的损失。

健康差距

尽管 ASCO 临床实践指南代表了专家关于疾病管理最佳实践的建议，以提供最高水平的癌症治疗，但值得注意的是，许多来自社会或经济边缘化社区的患者获得医疗服务的机会有限，也可能无法获得符合指南的治疗。社会和经济边缘化群体的成员被定义为面临由歧视性、性别歧视、种族主义、同性恋恐惧症和阶级主义社会文化规范和政府政策造成的结构性不平等和系统性不平等。众所周知，种族和民族、年龄、社会经济地位、性取向和性别认同、地理位置以及获得医疗和精神健康保险的机会等因素都会影响癌症治疗结果。医疗保健方面的种族和族裔差异是造成美国这一问题的重要原因。与其他美国人相比，种族和/或少数民族的癌症患者更容易患合并症，在接受治疗方面面临更多实质性障碍，更有可能没有保险，并且面临更大的接受零散治疗或劣质治疗的风险。

根据美国癌症研究协会 2022 年癌症差异进展报告，种族和族裔少数群体以及其他服务不足的人群承担着癌症和癌症治疗不良影响的不成比例的负担，包括身体、情感、社会心理和经济挑战。乳腺癌、前列腺癌或结直肠癌研究发现，与白人癌症幸存者相比，黑人幸存者的生活质量和身心健康状况始终较差。即使考虑到社会人口和社会心理因素，幸存者的心理健康差异仍然存在。除了种族和族裔少数群体外，与所有种族中的异性恋者相比，被认定为性少数群体的癌症幸存者患抑郁症和/或精神健康不佳的风险要高出两到三倍。这种差距在同样来自种族或族裔少数群体的幸存者中进一步扩大，凸显了交叉性对癌症健康差异的影响。

在本临床实践指南的背景下，应考虑到这些获得医疗护理方面的差异，医疗保健提供者应努力为这些资源匮乏的人群提供最高水平的癌症治疗。此外，利益相关者应努力实现健康公平，确保公平获得高质量的癌症护理和研究，并解决维护健康不平等的结构性障碍。在机构层面，记录患者的描述性特征（例如种族和民族、性别认同、社会经济地位）至关重要。众所周知，健康的社会决定因素（例如这些因素）与不良癌症和心理健康结果共同变化。收集此类数据将使机构能够监测其在实现及时和公平的癌症治疗和所有人精神健康覆盖方面的状况。

Management of Anxiety and Depression in Adult Survivors of Cancer: ASCO Guideline Update - PubMedTwitterFacebookLinkedInGitHubTwitterSM-FacebookSM-Youtube