晚期妇科癌症患者恶性肠梗阻的优化治疗
目的：
恶性肠梗阻 (MBO) 是晚期妇科癌症患者中常见且令人痛苦的并发症。2016 年，加拿大一家大型三级癌症中心启动了一项跨专业 MBO 试点项目，旨在整合这些患者在多个学科的复杂护理需求，并为患有 MBO 的女性提供支持。
方法：
回顾性分析评估 MBO 计划实施前（2014 年至 2016 年：基线组）和实施后（2016 年至 2018 年）因 MBO 入院的晚期妇科癌症女性患者的治疗结果。
结果：
在接受评估的 169 名女性中，基线组有 106 名，MBO 计划组有 63 名。大多数患有卵巢癌（n = 124；73%）和小肠梗阻（n = 131；78%）。与基线组相比，MBO 计划组在 MBO 诊断后的前 60 天内的累计住院时间 (LOS sum ) 明显较短（分别为 13 v 22 天；调整后P = .006）。与基线组相比，接受 MBO 计划治疗的女性中位总生存期也明显较长（分别为 243 v 99 天；调整后P = .002）。使用跨专业 MBO 护理平台，MBO 计划组接受姑息化疗的患者比例（83% v 56%）和手术比例（11% v 21%）均高于基线组。一部分女性（n = 11）接受了超过 6 个月的完全肠外营养。
结论：
实施全面的跨专业 MBO 计划可显著影响患者护理，并可能改善治疗效果。此 MBO 计划的独特之处在于采用综合门诊护理和教育模式，使患者能够识别 MBO 症状，以便及早进行干预。
介绍
恶性肠梗阻 (MBO) 是晚期妇科癌症（尤其是卵巢癌）患者的常见症状。先前的回顾性系列报告称，多达 51% 的复发性卵巢癌女性会发展为 MBO，MBO 诊断后的中位生存期为 45 至 169 天。MBO的发展通常为亚急性，并会发展为令人痛苦的症状，例如无法进食、呕吐和腹部绞痛和膨胀。MBO治疗通常需要延长住院时间。尽管最初进行了干预，但大多数此类女性会随着时间的推移反复经历 MBO 发作，这会对她们的生活质量产生负面影响。尽管MBO是一种常见的并发症，但尚无关于 MBO 治疗方法的指南。
管理层收购试点项目
对 MBO 进行最佳和有效的管理是一项尚未满足的临床需求。为了应对这一复杂的临床挑战，2016 年 6 月，加拿大一家大型三级癌症中心启动了一项具有综合门诊护理模式的 MBO 试点计划。专门的跨专业 MBO 团队由内科、外科、妇科和放射肿瘤学家、姑息治疗医生、诊断和介入放射科医生、全肠外营养医生、专科肿瘤护士、营养师、药剂师和社会工作者组成。在查阅文献后，MBO 工作组制定了以下内容：（1）针对住院和门诊患者的专家共识 MBO 临床护理算法；（2）患者教育材料；（3）标准化 MBO 症状分类和管理工具；（4）高级护理计划和姑息治疗参与指南（数据补充）。
使用 MBO 计划框架，对疑似患有 MBO 的患者进行及时审查以确立诊断，根据标准化 MBO 评估工具进行分类，并根据玛格丽特公主癌症中心 MBO 算法（数据补充）进行治疗。MBO 评估工具是一份一页的问卷，仅关注肠道功能，例如排便频率、大便稠度、恶心、呕吐、肠胃胀气、腹痛、腹胀、早饱、液体消耗和服用的药物（例如泻药、阿片类镇痛药）。患者根据症状接受额外的放射影像学检查。一旦诊断出患有 MBO，患者将立即接受 MBO 症状管理（即肠道休息、肠外补液和药物管理），并由 MBO 团队成员进行审查，以根据疾病预后考虑手术干预、化疗、全肠外营养 (TPN) 和最佳支持治疗。纳入了关于护理目标和高级护理计划的早期讨论。患者护理情况在电子病历中有系统地记录，以确保跨专业网络内的有效沟通。
根据颜色代码系统对 MBO 计划已知的患者进行分类：(1) 红色表示需要住院治疗的活跃 MBO 患者；(2) 橙色表示适合门诊治疗的活跃 MBO 患者；(3) 黄色表示没有 MBO 但有患上 MBO 风险的患者；(4) 绿色表示没有肠道症状提示 MBO 的患者；(5) 蓝色表示诊断为活跃 MBO 且主要治疗目标是由姑息治疗团队进行舒适护理的患者（数据补充）。被认为适合门诊治疗的患者（橙色和黄色代码）由专门的肿瘤科护士通过门诊预约之间的电话咨询主动跟踪，这些门诊预约是他们的临床医生（外科、医疗或姑息治疗团队）。如果 MBO 消退且患者至少 1 个月没有症状，则转换为不同的颜色代码（黄色或绿色）。作为 MBO 计划的一部分，向所有患者提供了书面患者教育材料，包括“了解如何保持良好的肠道功能”小册子和低残留饮食信息。
所有 MBO 病例均在定期的 MBO 多学科病例会议上进行讨论，以审查放射影像和共识治疗建议。如果患者被认为不适合手术，则将记录治疗计划，从而由肿瘤内科和姑息治疗团队共同治疗。
方法
自 2016 年 6 月起，玛格丽特公主癌症中心启动了一项具有综合门诊护理模式的跨专业 MBO 试点计划。进行了一项回顾性分析，以评估 MBO 计划对 MBO 管理的累计住院时间 (LOS总和) 的影响，适用于 2014 年 4 月至 2018 年 3 月（基于财政年度）在玛格丽特公主癌症中心和/或附属多伦多总医院出现肠梗阻（国际疾病分类，第十修订版，代码：K56 或 K91.3）的所有连续患者。使用国家门诊护理报告系统中的数据识别患者，该系统收集了患者的入院、急诊科就诊和社区门诊护理信息。进行了图表审查以选择符合以下标准的 MBO 患者：(1) 肠梗阻的临床证据（病史、体格检查和放射学检查）；(2) 由于 Treitz 韧带以外的恶性沉积物导致的肠梗阻； （3）诊断为晚期妇科癌症。这些标准与国际 MBO 会议和临床协议委员会制定的 MBO 定义一致。8我们排除了在最初诊断为卵巢癌时出现 MBO 的患者，以及因非癌症相关病因（如粘连嵌顿疝、乙状结肠扭转和放射性狭窄）导致肠梗阻的患者。
对于所有符合条件的患者，进行了详细的图表审查，并由至少两位作者（YCL、KN 和 SC）进行了审查。提取并记录了以下数据字段：患者人口统计学、肿瘤特征（即原发肿瘤部位、组织病理学、癌症分期、BRCA1/2突变状态、腹水存在）、治疗史（即治疗日期、类型和治疗路线）、营养标志物（即白蛋白、身高、体重）以及 MBO 管理和治疗结果。接受化疗的卵巢癌患者根据 MBO 诊断时的先前无治疗间隔分为铂敏感（超过 6 个月）或铂耐药（6 个月或更短）。
统计分析
本研究的主要目的是比较实施 MBO 计划前后诊断为 MBO 的前 60 天累计住院天数。使用一般线性模型估计组间差异，控制年龄、组织学和铂敏感性状态。使用 Kaplan-Meier 方法和对数秩检验比较生存结果，并在 2018 年 5 月最后一次随访时进行审查。
所有P值均为双侧，P < .05 被认为具有统计学意义。描述性摘要包括定量指标的平均值和置信区间以及定性指标的病例数和百分比。
结果
根据上述选择标准，共从医院记录中确定了 312 名患者。其中，143 名患者因以下原因被排除：术后肠梗阻导致的肠梗阻（n = 86）、粘连（n = 40）、嵌顿性疝（n = 5）、乙状结肠扭转（n = 3）、放射性狭窄（n = 2）和初次诊断卵巢癌时接受 MBO（n = 7）。其余 169 名患者分为两组进行比较：基线组（MBO 计划实施前）和 MBO 计划组（MBO 计划实施后）。
讨论
据我们所知，这是第一项证明跨专业 MBO 计划对改善妇科癌症继发性 MBO 患者的复杂护理有益的研究。接受 MBO 计划治疗的患者比接受 MBO 计划之前接受治疗的患者出院更快，并作为门诊患者接受支持。此外，他们更有可能在协作多学科护理平台下接受多模态干预（MBO 计划组vs基线组，43% vs 33%），并且中位生存期更长，约为 5 个月。
在我们的研究中，大多数患有 MBO 的女性患有复发性卵巢癌，不幸的是，她们的 MBO 复发需要持续治疗。这一发现与 Martinez Castro 等人的报告一致，即患有 MBO 和卵巢癌的女性在死亡前中位有 3 次 MBO 发作；每次发作之间的中位时间间隔为 17（范围为 1 至 727）天。在上述研究中，每次 MBO 发作的平均 LOS 为 13 天。相比之下，我们的研究捕获了前 60 到 180 天内的累积 LOS总和，以包括每个患者的复发入院情况。LOS总和从 22 天显著改善到 13 天（在诊断出 MBO 后的前 60 天内），证明了我们的 MBO 计划在增强和维持门诊高质量护理支持方面发挥了积极作用。
该 MBO 计划的独特之处在于采用综合门诊护理模式并强调患者教育。MBO 计划利用现有的医院资源和基础设施将住院和门诊护理团队联系起来。使用我们开发的标准化分类和评估工具，专业妇科肿瘤护士主动跟踪患者的症状，以便进行早期干预和支持。该计划还将患者与社区护理服务联系起来，例如家庭姑息治疗服务、社区门诊护理和家庭护理服务，以最大限度地提高患者在家中的支持，而无需给医院系统带来额外费用。关于 MBO 的教育对于使患者及其护理人员能够自信地管理他们的症状并知道何时寻求帮助也至关重要，特别是考虑到 MBO 复发的高风险。向患者提供有关 MBO 的教学和书面信息包，以便他们能够有效地传达他们的症状并参与决策。这项研究展示了如何采用标准化主动评估和教育工具等措施将以前的住院护理模式发展为可持续、安全和高效的门诊护理模式。
MBO 计划组与基线组相比，生存期明显延长约 5 个月。基线组的中位 OS 与之前研究报告的相当，为 45 至 169 天。两组的临床和MBO 特征相似。我们假设这种生存优势归因于 MBO 计划在早期识别症状、量身定制的治疗干预（在并发症出现之前）以及专门针对妇科癌症继发 MBO 女性的最佳支持治疗方面的整体影响。MBO 计划的一个核心特点是患者病例在专门的 MBO 多学科病例会议上进行审查。这种跨学科方法可能解释了两组治疗模式的差异，并解释了为什么 MBO 计划中的患者更有可能接受多模式干预。管理算法的整合简化了患者从医院到家的过渡。出院后，专门的妇科肿瘤护士和社区服务人员会主动跟踪患者。此外，患者接受筛查并及时转诊给营养师等相关医疗专业人员，进行营养评估和低纤维饮食教育。所有这些措施将共同为已患或有患上另一次 MBO 风险的患者提供早期干预。
关于对发生肠梗阻的无法治愈的癌症患者使用 TPN 的问题一直存在争议。先前的研究调查了晚期妇科癌症和 MBO 患者使用 TPN 的情况，这些研究无一例外地报告了较短的中位 OS 时间（40 至 93 天），并且并发症发生率高达 54%，例如导管相关感染。然而，这些研究中也包含一个存活时间较长的患者亚群（6 个月存活率为 24%，1 年后存活率为 8%）。谁能从长期 TPN 中受益的预测因素仍不清楚。同样，我们发现 27% 的接受 TPN 治疗的患者似乎获得了长期益处，存活时间超过 6 个月，最长可达 2 年。由于我们的中心提供家庭 TPN 服务，被认为适合进行 TPN 的患者将在医院开始接受 TPN，同时在出院前接受 TPN 自我管理培训。出院后，他们将接受家庭 TPN 计划的跟踪，并得到帮助，在家中过夜自行管理 TPN。接受 TPN 的患者的导管并发症发生率为 24%，这可能是由于长期频繁使用中心导管造成的。
鉴于这项单机构研究的回顾性分析，本研究存在局限性。这项试点 MBO 计划需要进一步验证，以确定其他机构是否可以采用。这项 MBO 计划的广泛整合将取决于当地医疗保健系统的组织、基础设施和可用资源。鉴于这项回顾性研究的固有局限性，无法区分与领先时间偏差相关的生存率改善（因为早期识别了 MBO 并从较早的时间点测量了生存率），或真正的生存率改善（因为在确定即将发生的肠梗阻并更有效地管理它的基础上有更多机会进行治疗和干预）。前瞻性确认生存率改善需要通过集群随机临床试验进行随机评估。关于什么构成 MBO 症状控制的临床相关研究终点，也存在持续的争论。MBO 的复发性和渐进性可能固有地阻碍了适当评估 MBO 干预措施有效性的能力。一项前瞻性临床试验（针对晚期妇科癌症女性的恶性肠梗阻风险分层多学科门诊管理 [MAMBO] 计划研究；ClinicalTrials.gov 标识符：NCT03260647）目前正在进行中，该试验整合了 MBO 患者生活质量指标评估和定性访谈以评估他们的护理需求。
总之，协作方法有助于优化 MBO 患者的护理并改善患者结果。实施跨专业 MBO 计划可以减少住院时间，并在门诊环境中为患者提供支持和赋权，而不会给专业癌症中心增加额外的财务或基础设施压力。
Optimizing the Care of Malignant Bowel Obstruction in Patients With Advanced Gynecologic Cancer - PubMed