高血压患者要检查评估的心血管病危险因素中，有一项是血同型半胱氨酸升高，医学上叫做“高同型半胱氨酸血症”。
这个高同型半胱氨酸血症和动脉硬化、高血压的发生发展密切相关，会增加心脑血管病尤其是脑卒中的发生。所以发现了高血压，这一项是要查的。按照大陆高血压防治指南的意见，血同型半胱氨酸应该≤15μmol/L。如果超了，那就是高同型半胱氨酸血症了。对这样的患者，建议改善生活方式，补充小剂量叶酸（高血压患者，为什么要查血“同型半胱氨酸”？）。
可是，有些人服了叶酸也降不下来，46岁的小赵就是这样。
小赵是今年2月拔牙前测血压发现血压高的，170/130mmHg。当时牙是不能拔了，先到心内科降血压治疗吧。
到心内科一测血压，180/110mmHg，加上发现高血压后，小赵自己日常测也是140-150/110mmHg的，高血压的诊断是没跑的了。于是，吃上了降压药。在首次就诊检查时，医生给小赵查了血液生化，就发现了血脂高，还发现了血同型半胱氨酸高，44.9μomol/L，于是，就在降压药的基础上加上了降血脂的他汀和小剂量叶酸。
一般来说，血同型半胱氨酸高提示身体里可能缺乏叶酸。因为在身体里一种氨基酸、“蛋氨酸”的代谢过程中，需要叶酸的参与。要是叶酸缺乏，蛋氨酸的代谢过程就完成不到最后，代谢的中间产物同型半胱氨酸就升高了。而大陆一些饮食习惯比和烹饪方式、还有一部分人是由于基因的问题会导致叶酸缺乏。
研究发现，高血压伴有同型半胱氨酸升高，和脑卒中发生增加有关。这类伴有血同型半胱氨酸升高的高血压，曾经被称为“H型高血压”，但业内还有些争议。在处理上，就是加服小剂量叶酸，研究发现，补充叶酸可以使这部分患者初发脑卒中减少。
补充多少呢？小剂量，按照大陆专家共识的意见，一般人群是每天0.4mg～1mg。高血压伴有高同型半胱氨酸血症补充叶酸的研究，叶酸剂量是每天0.8mg～1.6mg，推荐每天0.8mg。也有研究发现，每日补充叶酸补充量>2 mg 与≤2 mg 都可以降低脑卒中发生风险（这些年，关于高血压和高同型半胱氨酸、脑卒中、补叶酸的那些事儿）。
因为医院里的叶酸是5mg1片的，医生让小赵每天服半片叶酸，2.5mg。
1个月后，小赵复查血脂，顺便复查了一下同型半胱氨酸，结果没降反升，达到60μomol/L。
这又是为什么呢？
这是因为叶酸缺乏会导致高同型半胱氨酸血症，可同型半胱氨酸升高不只是叶酸缺乏一个原因，按医学上的话说，这个指标属于“非特异”，不是叶酸缺乏特有的，还有很多因素可以影响血同型半胱氨酸水平，比如代谢酶基因变异，B族维生素如维生素 B2、B6、B12缺乏，肾功能不全等，都有可能影响身体里的有关代谢，导致同型半胱氨酸升高。在蛋氨酸的代谢环节中，维生素B6、B12都有参与。
于是，医生又给小赵加服了维生素B6、B12。
3个月之后，小赵又做了化验检查。这次好了，血同型半胱氨酸降到了18,9μomol/L，接近正常水平了。
所以，高血压，血同型半胱氨酸高，单吃叶酸降不下来怎么办？可以加服维生素B6、B12。研究发现，这两个药和叶酸联合用药时有明显的协同作用。
需要说明提醒的是，补充叶酸联合B族维生素虽然可以降低同型半胱氨酸水平，但心血管获益还在研究中。补充叶酸不要过量，因为用药都有个安全性问题。还有，因为肿瘤生长也需要叶酸，所以有恶性肿瘤的患者一般是不适合服叶酸的。
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心血管内科侯晓平
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