作者：孙赞赞 孙国付 庄若 朱丽群 包磊 杨丽萍 米元元 解敏 戴春晖 梅琼 宦迎春
第一作者单位：江苏大学附属医院呼吸与危重症医学科
通信作者：庄若，江苏大学附属医院呼吸与危重症医学科
引用本文: 孙赞赞, 孙国付, 庄若, 等. 清醒俯卧位治疗新型冠状病毒感染低氧血症的最佳证据总结 [J] . 中华结核和呼吸杂志, 2024, 47(4) : 313-318. DOI: 10.3760/cma.j.cn112147-20230717-00014.
摘要
目的
检索、评价和总结新型冠状病毒感染（COVID-19）引起的低氧血症患者清醒俯卧位治疗的最佳证据，旨在指导护理人员规范实施COVID-19患者清醒俯卧位治疗。
方法
系统检索UpToDate、BMJ Best Practice、JBI循证卫生保健中心数据库、美国重症监护护士协会、英国重症监护协会、欧洲呼吸学会、世界卫生组织网站、Cochrane Library、PubMed、中国知网、万方等数据库，对检索到的文献进行质量评价和证据提取。
结果
共纳入10篇文献，包括1篇专题证据汇总、1篇指南、2篇系统评价、3篇随机对照试验、3篇专家共识，总结了组织管理与培训、风险评估、操作准备、实施要点、风险控制5个方面共30条最佳证据。
结论
清醒俯卧位治疗有利于COVID-19患者改善低氧血症，且简单易行。医疗机构应基于循证证据构建清醒俯卧位治疗的护理管理制度、操作规范、最佳实践等，以提高该类患者的护理管理质量。
新型冠状病毒感染（COVID-19）是由新型冠状病毒（SARS-CoV-2，简称新冠病毒）引起的一种传染病。目前，奥密克戎变异毒株已成为国内外流行优势毒株，其潜伏期缩短，致病力减弱，但传播能力更强，传播速度更快，且具有更强的免疫逃逸能力［1, 2］。清醒俯卧位治疗（awake prone positioning，APP）可促进患者背侧重力依赖区肺复张，改善肺通气/灌注（V/Q）比例，是治疗COVID-19引起低氧血症的一种简单、经济、有效的方式［3, 4, 5, 6］。加强APP患者的护理，对优化COVID-19患者支持性护理至关重要。国外已发布了APP的指南［7］，也有相关的系统评价和荟萃分析［8, 9, 10］，但国外证据在国内临床情境应用的适宜性仍有待考证。目前国内也发布了俯卧位治疗的专家共识［11］和诊疗规范［6］，虽涉及APP部分环节，但不系统且难以解决现有临床问题，如患者APP治疗的依从性低、耐受性差，普通病房实施存在风险等。因此，本研究应用循证的方法对APP进行最佳证据整合，旨在为临床护理人员规范实施APP相关护理提供循证依据。
对象与方法
1. 确定问题：采用上海复旦大学JBI循证护理合作中心的问题开发工具PIPOST构建循证问题，并确定文献的纳入和排除标准。纳入标准：年龄≥18岁、因COVID-19导致的急性低氧性呼吸衰竭的清醒（非插管）患者；干预措施：APP；证据类型：专题证据汇总、临床实践指南、最佳实践、证据总结、系统评价、随机对照试验。排除标准：重复发表文献；信息不全或无法获取全文的文献；文献质量较低的文献。语种限定为：中文或英文。2. 证据检索：按照“6S”证据模型自上而下进行计算机文献检索。以“俯卧位”“新型冠状病毒或新冠肺炎”为中文检索词；以“prone position/prone positioning/pron*”“awake/conscious/non-intubat*/non-invasi*”“COVID-19/SARS-CoV-2/coronavirus/coronavirus disease 2019”为英文检词，检索数据库为UpToDate、BMJ Best Practice、JBI循证卫生保健中心数据库、美国重症监护护士协会（American association of critical-care nurses，AACN）、英国重症监护协会（intensive care society，ICS）、欧洲呼吸学会（European Respiratory Society，ERS）、英国国家卫生与临床优化研究所（national institute for health and care excellence，NICE）网站、国际指南协作网（guidelines international network，GIN）、世界卫生组织网（WHO）、医脉通、Cochrane Library、PubMed、Medline、CINAHL、中国生物医学文献数据、中国知网、万方数据库。各数据库的检索时限为2019年12月至2023年1月。3. 文献质量评价：采用AGREEⅡ质量评价工具和JBI 2016版的系列评价工具［12］分别对指南和其他文献类型，由经过系统循证方法学培训的研究者独立评价。指南的评价由4名研究者独立评价，其余文献类型由2名研究者独立评价，意见不一致时，项目组讨论裁决。4. 证据的提取和整合：由2名研究者对纳入的文献分别逐一提取，通过两轮专家论证会进行证据整合，按照循证证据优先，高质量证据优先，最新发表权威文献优先的整合原则［13］，最终形成最佳证据总结。5. 证据的分级与推荐级别：采用2014版JBI证据预分级及证据推荐级别系统［14］，通过专家评议会，将证据的级别由高到低依次分为1~5级，再在JBI的FAME结构指导下，根据证据的可行性、适宜性、临床意义、有效性，结合JBI推荐强度分级原则，确定证据的推荐强度，即A级推荐（强推荐）或B级推荐（弱推荐）。
结果
一、纳入文献的一般特征初步检索到416篇文献，经过软件去除重复文献136篇，通过阅读标题、摘要以及全文后最终纳入文献10篇，包括：1篇专题证据汇总、1篇指南、2篇系统评价、3篇随机对照试验、3篇专家共识。纳入文献的一般特征见表1［15, 16, 17, 18, 19］。
二、纳入文献的质量评价结果1. 专题证据汇总的质量评价结果：本研究共纳入1篇专题证据汇总，默认来自临床决策的证据均为高质量证据，不再评价。2. 临床实践指南的质量评价结果：本研究共纳入1篇指南［7］，其来源为美国热带医学与卫生学会。通过计算标准化得分［（每部分的实际发生-可能的最低分）/（每部分可能的最高分-可能的最低分）×100%］，得出该指南六个领域>70%领域数为5，>30%领域数为6，推荐级别为A。3. 系统评价的质量评价结果：本研究共纳入2篇系统评价［8, 9］，其评价中所有条目的评价结果均为“是”，整体质量较高，准予纳入。4. 随机对照试验的质量评价结果：本研究共纳入3篇随机对照试验［16, 17, 18］。对于评价条目4~6，其中2篇［16，18］评价结果为“否”，考虑与其研究性质有关，即无法对研究对象、干预者和测评者实施盲法，另外1篇［17］评价结果为“不清楚”；而条目13，其中2篇［17, 18］评价结果为“否”，另外1篇［16］评价结果为“是”；其余结果均为“是”。3篇文献整体质量高，均予以纳入。5. 专家共识的质量评价结果：本研究共纳入3篇专家共识［3，11，19］。其中1篇［19］条目4陈述的结论是否是基于分析的结果，评价结果为“不清楚”，其余条目均为“是”。另外2篇评价条目结果均为“是”，3篇专家共识整体质量较高，准予纳入。三、证据汇总从纳入文献中提取与汇总证据，最终形成组织管理与培训、风险评估、操作准备、实施步骤、风险控制5个方面，共30条证据（表2）。
讨论
1. 创建支持性环境是规范实施APP的保障：随着COVID-19的大暴发，许多病例系列、前瞻性队列研究及多项RCT均表明了APP治疗COVID-19引起低氧血症的有效性。其潜在作用机制可能与经典俯卧位相似，即重力依赖区肺压迫降低、跨肺压均质化、通气/灌注比改善以及呼吸机诱发肺损伤（VILI）或自发性肺损伤（P-SILI）减少［20, 21, 22］。APP已被认为是治疗COVID-19患者最具成本效益的策略，然而COVID-19引起的低氧血症往往病情进展较快，清醒患者实施俯卧位可能会有延迟IMV启动风险。为此，国内外指南及共识［7，11］均强调医疗机构应制定实施APP的规范与制度，组建由医生、护士、呼吸治疗师、康复治疗师组成的多学科团队，以保障患者安全。人力资源有限的医疗机构，建议团队至少由2名医护人员组成（须包含1名医生）。医疗机构创建支持性环境，成立APP专业团队，加强相关培训，是APP的规范实施的重要保障。2. 做好风险评估是安全实施APP的重要前提：APP固然有其益处，但缺少可行性的评估，可能带来延迟插管的风险。因此，对患者进行操作前的充分评估是保证患者安全、避免不良结局的关键。适应证方面，需考虑患者的意识状态、配合程度、氧合指标、血氧饱和度、吸氧浓度、呼吸频率，根据其耐受性、安全性和舒适度实施APP治疗［7，11，17，23］。禁忌证方面，气道梗阻患者需紧急插管、颈椎或脊柱不稳定骨折病死率高、俯卧位时眼压升高可能会导致青光眼患者不可逆的视力损伤，俯卧位时这些严重危及患者生命和身体健康的情况是APP的绝对禁忌证［9，11］。因不同环境（ICU和非ICU）下的人力资源和设备不同，APP的可操作性不同，其相对禁忌证也不同，有些情况下在病房环境下为绝对禁忌证的，在ICU环境下则为相对禁忌证，如Sun等［24］的研究指出当患者呼吸频率>30/min，室内不吸氧SpO2<93%，或心率>120次/min时可在重症监护管理（包括HFNC或NIPPV、液体限制）下实施APP。无论在何种环境，一旦患者氧合指数下降［PaO2/FiO2<150 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）］，达到插管指征，应立即启动IMV［25, 26］。APP团队要根据患者自身及实施条件等的具体情况来综合判断［7, 8，11］。综上，做好各项风险评估，严格把握适应证和禁忌证，是患者安全实施APP的重要前提，也为后续规范实施APP及风险控制提供指引。3. 规范实施APP有利于提高患者的依从性和疗效：现有研究表明［6，11］，清醒患者实施俯卧位，每天总治疗时间至少为6~8 h，尽可能>12 h，才有治疗效果。然而清醒患者往往很难达到这一目标，其最大障碍就是依从性和耐受性［10，20］。一项多中心RCT研究［17］中，试验组仅有43%的患者能够坚持俯卧6 h或更长时间。因此，APP团队应做好充分的操作前准备，提高患者舒适度，使其尽可能达到治疗时长［6，11，15］。充分的操作前准备是提高患者依从性的重要保证，而规范实施则是保证治疗效果的具体措施。本研究推荐按照“五步骤”［7，11］的操作流程实施APP，该流程简单清晰，易于护士理解，便于协助患者操作。APP姿势建议采取游泳/自由泳体位，即协助患者面向举起手臂的腋窝，肘部弯曲约90°，对侧手臂与身体保持对齐，脚踝可最大范围运动，模拟自由泳经常变换手臂位置，以防压伤和关节僵硬；对于老年人、肥胖、孕妇等不耐受的患者，可以采取半俯卧位或侧卧位，妊娠中晚期的孕妇则建议采取左侧卧位［7，11］。还可采用“海豚”姿势［26］，即反向俯卧，将患者头部置于床尾，以利用床尾抬高胸部，这样可以减少软枕的使用，提高APP的可操作性。规范实施APP，让护理人员有章可循，有利于指导患者实施与配合，提高患者的耐受性和治疗效果。4. 风险控制是确保APP安全实施和保证治疗效果重要环节：因APP有可能会出现氧合指数短暂改善，掩盖病情进展，从而带来延迟气管插管的风险［9，16，25, 26］，治疗期间应加强APP实施过程中的动态监测。若患者不耐受，或出现严重低血压或心动过缓、血氧饱和度长期下降（SpO2<85%）等危及生命的情况，应立即终止［11，17，19］。呕吐、误吸/窒息是最常见的并发症之一，俯卧位期间肠内营养输注速度不超过65~85 ml/h［13，27］。心脏骤停作为俯卧位最严重的并发症，心肺复苏采取何种体位，仍缺乏最佳实践指导。由于操作耗时、需要多人协作等，开始心肺复苏前将俯卧位转为仰卧位非常困难，因此美国心脏协会（AHA）建议患者一旦发生心脏骤停，立即行反向心肺复苏。但由于反向心肺复苏的证据不足，效果不佳，巴西心脏病学会等多个协会发表的联合声明则建议患者在安全可能的情况下应转为仰卧位行CRP［28］。建议未来更多的研究可以聚焦这一问题，以为临床实践提供最佳证据。APP是在没有有效靶向治疗情况下的支持性治疗措施，我们不仅要规范实施APP，更要落实动态监测、并发症预防方面的风险控制，这样才能控制APP护理风险、保证患者安全，从而提高护理质量。总之，APP是治疗COVID-19所致低氧性呼吸衰竭非插管患者的一种有前景的治疗方法，因此，优化COVID-19支持性护理，规范实施APP具有重要意义。本研究综合国内外高质量文献汇总了30条最佳证据，为COVID-19引起急性呼吸窘迫综合征的患者APP的实施与管理提供了思路和循证依据，也为非COVID-19患者实施APP提供了参考。本研究纳入证据的来源包括国内外文献，鉴于国内外医疗环境的差异，本团队将在后续研究中对APP的循证证据进一步实践探索，以促进APP的科学规范实施。