作者：CSD 广州医科大学附属第一医院
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一、病历摘要
患者，男，55岁，主因“肝病史30年，肝癌7年，尿黄、眼黄1周”入院。
患者于30年前无明显诱因出现乏力、尿黄，化验肝功能异常，HBsAg阳性，应用中药保肝治疗，此后每年复查，TBTL持续波动在90~110μmol/L。7年前行腹部CT检查提示：肝左叶内侧段占位病变，AFP 393ng/mL，行肝动脉造影，确诊为原发性肝癌，此后因肝癌复发及新发灶间断多次行肝动脉导管介入治疗、肿瘤射频和氩氦刀等治疗，并开始应用恩替卡韦抗病毒、索拉非尼靶向药物抗肿瘤治疗。1年前患者无诱因突发腰部疼痛，腰椎核磁考虑T10许莫结节，转移瘤不除外，PET-CT提示右侧髂骨、T10转移病灶，考虑肝癌骨转移，于某三甲医院行放疗，期间出现少量腹腔积液、腹泻、白细胞下降、胆囊炎急性发作等并发症，积极治疗后好转。11个月前骨扫描提示左侧髂骨多发转移，再次行骨放疗，患者出现腹胀，在我院住院治疗，考虑合并腹腔积液、低蛋白血症，治疗后腹腔积液消退。后出现发热、腹泻等，诊断为李斯特菌感染，停止放疗，给予抗感染、调节免疫、索拉非尼减量、升白细胞等对症支持治疗后好转出院。4个月前于外院行骨转移癌射频消融治疗后出现腹胀，自服利尿剂后腹胀缓解，出现腹痛，于我院住院，考虑腹腔感染，给予利尿、抗感染治疗后腹痛好转出院。3个月前开始于某三甲医院先后行2次骨转移癌介入治疗，术后出现腹胀、双下肢水肿、肝功能异常，于我院住院治疗好转出院。1周前发现尿黄、眼黄并逐渐加重，伴右下肢疼痛，开始规律服用盐酸羟考酮20mg，每日1次止痛，24小时疼痛评分为2分，为进一步检查和治疗入院。
既往史：既往体健。否认长期大量饮酒史，否认药物过敏史。
体格检查：
体温36.4℃，血压112/72mmHg，心率82次/分，呼吸20次/分，神志清，精神弱，肝掌阳性，全身浅表淋巴结未触及肿大，面色晦暗，皮肤、巩膜重度黄染，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音，心律齐，未闻及杂音，腹软，全腹压痛可疑，无反跳痛，Murphy征阴性，肝、脾肋下未触及，移动性浊音可疑阳性，双下肢轻度水肿，神经系统查体阴性。
辅助检查：
入院后化验：WBC 2.03x109/L，RBC 2x1012/L，Hb 67g/L，PLT 87x109/L，NE% 65.1%，CRP 83mg/L；肝、肾功能：ALT 10.1U/L，AST 10.2U/L，TBIL 221.4μmol/L，DBIL 212.3μmol/L，ALB 29.7g/L，BUN 10.22mmol/L，Cr 72μmol/L，GFR 99.84mL/（min·1.73m2），钾3.54mmol/L，钠135mmol/L，氯97.9mmol/L；血氨86μg/dL。凝血项：PTA 83%。HBV-DNA测定（进口）：未检测到。血型O型，Rh（D）：阳性。
诊断：原发性肝癌Ⅲa期；胸椎、双侧髂骨、股骨、腰5椎体转移；肝炎肝硬化、失代偿期、乙型、腹腔积液、腹腔感染、低蛋白血症；营养不良性贫血、中度；疼痛。
诊断依据：患者为中年男性，既往乙型肝炎病史30年，7年前影像学及肝动脉造影明确诊断为肝癌，并先后多次行介入、消融及基因治疗，并联合靶向药物抗肿瘤。1年前发现肝癌骨转移，先后行骨转移癌放疗、射频消融及介入手术，术后病情有一过性好转，但反复出现肝损伤，尿黄、眼黄，化验黄疸进一步加重，并出现疼痛，患者患有低蛋白血症，同时存在腹腔积液、全腹压痛，结合病史考虑上述诊断成立。
二、治疗
清淡饮食，给予保肝、退黄、利尿、抗感染等治疗。
患者于院外开始口服盐酸羟考酮缓释片20 mg，每日1次，开始疼痛控制稳定，2020年1月3日起间断诉左下肢疼痛，为中度疼痛，NRS评分为4分，平均间隔4~5小时发作一次，口服氨酚羟考酮5mg，1小时后NRS评分可降至2分，予长效盐酸羟考酮缓释片10mg，每12小时1次口服，并予氨酚羟考酮5mg，每6小时1次，联合控制爆发痛，动态评估患者疼痛情况。
1月4日因患者24小时疼痛控制稳定，遂转换成等效24小时所需口服羟考酮总量40mg维持治疗，即为盐酸羟考酮缓释片20 mg，每12小时1次口服，并予长效加用乳果糖通便。
1月20日患者于凌晨00:30诉左下肢疼痛，呈中度疼痛，NRS评分为4分，给予氨酚羟考酮5mg口服，1小时后NRS评分降至2分；夜间再次诉左下肢疼痛，NRS评分为5分，予氨酚羟考酮5mg口服，1小时NRS评分降至0分。
1月21日将前一日24小时羟考酮总量等效剂量50mg每日1次转换为长效盐酸羟考酮缓释片早20mg，晚30mg，每12小时口服1次，监测患者无头晕、嗜睡，无恶心、呕吐、便秘，血压、心率、呼吸正常。
1月22日再次出现爆发痛，分别予氨酚羟考酮5mg口服，1小时NRS评分降至0分。
1月23日开始调整止痛药为盐酸羟考酮缓释片30mg，每12小时1次口服止痛，患者疼痛控制平稳，NRS评分为2分，无恶心、呕吐、头晕、便秘等药物不良反应，监测血压、心率、呼吸正常。
之后连续1周患者 NRS评分0~2分，生活质量改善。
三、病例分析
本例患者为肝癌晚期，疼痛是影响其生活质量的主要因素。医务人员应对患者疼痛进行全面细致的评估，以缓释阿片药物作为基础用药，在滴定和出现爆发痛时，可给予即释阿片类药物联合使用对乙酰氨基酚处理，对阿片类药物剂量滴定，24小时后即可转换为等效剂量的口服缓释阿片类药物。
疼痛会给癌症患者造成极大的身心痛苦，因此疼痛治疗是癌症综合治疗中不可或缺的重要组成部分。疼痛是“与组织损伤或潜在组织损伤相关联的、不愉快的感觉和情绪体验”，被认为是继心率、血压、脉搏、呼吸之外的第五大生命指征。慢性疼痛不仅是症状，也是一种疾病。长期的疼痛刺激可引起中枢神经系统的病理性重构，导致疼痛疾病的进展和愈加难以控制。及早控制疼痛，可以避免或延缓这一过程的发展。
癌性疼痛应当采用综合治疗的原则，根据患者的病情和身体状况，快速、有效地消除疼痛，预防和控制药物的不良反应，降低疼痛及治疗带来的心理负担，争取使患者的疼痛得到有效缓解，同时保持患者的功能和舒适度。
镇痛药物治疗：根据世界卫生组织（WHO）“癌痛三阶梯镇痛治疗”指南，使用镇痛药物治疗的五项基本原则如下：①口服给药为首选给药途径；②按阶梯用药。A、轻度疼痛：NRS≤3分，可选用非甾体抗炎药物（NSAIDs），如果存在使用非甾体抗炎药物的禁忌证，也可考虑使用小剂量阿片类药物。B、中度疼痛：3<NRS<7分，可使用弱阿片药物，也可使用小剂量强阿片类药物。C、重度疼痛：NRS≥7分，可选用强阿片类药物，并可联合使用非甾体抗炎药物；③按时用药；④个体化给药，制定个体化用药方案；⑤注意具体细节：要密切观察其疼痛缓解程度和机体反应情况，注意药物联合应用的相互作用，并及时采取必要措施以尽可能减少药物的不良反应，提高患者的生活质量。
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