*仅供医学专业人士阅读参考
跟随专家的步伐，一同揭开皮肤病的神秘面纱。
撰文丨静心
皮肤，作为人体最大的器官，其疾病表现之复杂多样。每一种皮肤疾病，都像是一部独立的医学谜题，需要我们仔细研读，细致解析。近期，在青岛举行的中华医学会第二十九次皮肤性病学术年会上，来自成都市第二人民医院的张力文教授，为我们深入剖析四例精选自BMJ的皮肤科病例。
图1：张力文教授作精彩分享（图源讲者PPT）
病例一：手指皮疹反复出现，具有自限性
张力文教授首先引入了一个案例[1]，这是一位37岁的女性患者，她长期被双手反复出现的瘀斑和痒痛所困扰，病程长达二十年之久（图2）。每当这些皮疹出现时，大约一至两周内会自然消退（图3），期间无需特别的医疗干预。
图2：患者初始状况（图源讲者PPT）
图3：患者2周后的手部状况（图源讲者PPT）
尽管患者已经辗转多家医院，并接受了包括血常规、凝血功能以及自身抗体谱在内的多项检查，但结果均显示正常，无法明确揭示她的病情根源。
张力文教授在解读这一病例时指出，患者的皮疹主要集中在手指部位，无论是手指的背面还是指面，都受到了影响，甚至部分手掌也被波及。两周后再次随访时，他发现患者的皮损已经基本消退，这进一步证实了其皮疹的自限性特点。值得注意的是，在此期间，医生并未给予患者任何特殊的治疗。
面对这样一个棘手的病例，张力文教授表示，由于皮疹的发作既不受季节影响，也不与温度变化相关，且在发作前没有明显的诱因，这使得疾病的本质变得尤为神秘。经过仔细的诊断和评估，最终患者被确诊为患有阵发性手指血肿。
阵发性手指血肿是一种发病机制尚不清楚的疾病，主要好发于中年女性，且多为自发性。然而，少数患者可能会提及在发病前有轻微的外伤或机械动作的经历。这种疾病的典型表现是突发性手指或手掌的瘀斑，可能伴有痒痛和肿胀的症状，通常为单侧。然而，在本例患者中，观察到了一种罕见的双侧受累情况，且症状反复发作。
在鉴别诊断时，医生需要考虑到雷诺现象、血管血栓等其他可能的疾病。在治疗方面，由于皮疹具有自限性特点，通常无需特殊处理。对于痒痛症状明显的患者，医生会给予对症治疗以缓解症状。
病例二：毛细血管扩张，这例很特殊
张力文教授接着介绍，这是一位年仅7周大的女婴[2]，她的左面颊自出生起就带有显著的红斑、丘疹以及明显的毛细血管扩张，而且这些症状至今未有显著变化（图4）。
图4：患儿面部状况（图源讲者PPT）
经过详细分析，张力文教授认为，这些皮肤特征完全符合婴幼儿血管瘤中一种特殊类型的描述——即网状性或微增生性婴幼儿血管瘤（Infantile haemangioma with minimal or absent growth, IH-MAG），也常被称作顿挫性血管瘤。他进一步指出，这种血管瘤在女婴中更为常见，特别是下肢区域更为多发。
在描述皮损特征时，张力文教授详细指出，女婴的左面颊上有一块粉红色的斑片，上面布满了线状和分支状的血管扩张，局部区域红色丘疹清晰可见，这些丘疹周围环绕着明显的苍白圈。
更为有趣的是，通过皮肤镜下的细致观察（图5），他发现了一种独特而美丽的景象：粗大血管像树枝一样呈线状和分支状分布，而末端毛细血管则如同树叶般卷曲成球状，与皮肤表面的红色丘疹相互呼应，形成了一幅类似冬季柿子树的图画。
图5：柿子状的血管分布（图源讲者PPT）
对于此类血管瘤的鉴别诊断，张力文教授表示，虽然需要排除鲜红斑痣、婴幼儿血管瘤早期病变以及先天性血管瘤等多种可能性，但根据女婴的具体症状和皮肤镜下的独特表现，他倾向于诊断为婴幼儿血管瘤的网状型或微增生性类型。
这种类型的婴幼儿血管瘤特点是增生部分很少，通常小于总面积的25%，且病情相对稳定，可能仅有部分区域会有轻微的增生和进展。在治疗管理上，与经典的婴幼儿血管瘤处理方法相同，需要根据具体病情和患儿的整体状况来制定个性化的治疗方案。
病例三：9岁男孩竟出现皮肤萎缩
张力文教授对此案例强调，一名9岁的男性患儿，右侧面部出现萎缩性斑片已有6年，无痒痛感，但皮损呈现进行性发展并伴随脱发（如图6）。经过临床观察和皮肤镜检查，诊断为虫蚀状皮肤萎缩，这属于萎缩性毛周角化病的一种类型。
虫蚀状皮肤萎缩的特征性皮损表现为面颊部角化过度的毛囊性丘疹，周围伴有红斑。随着时间的推移，这些皮损可能进一步发展为融合性的毛囊凹陷，形成蜂窝状或虫蚀状萎缩斑片。此病症通常起始于儿童期，并可能持续进展至青春期。
图6：患者面部状况（图源讲者PPT）
张力文教授阐述道，在皮肤镜下，萎缩性斑片呈现为网状结构，放大观察到散在角化性丘疹。
表面粉刺样开口和毛囊角栓（如图6）。脱发区域的皮肤镜图像则类似瘢痕外观，显示多条亮白色条纹，毛囊结构开口消失，无毛发可见。病理检查显示真皮胶原均一化改变，伴有增生致密，而毛囊等附属器结构未见（如图8）。
图7：皮肤镜下现象（图源讲者PPT）
图8：病理检查（图源讲者PPT）
张力文教授指出，萎缩性毛周角化病是一组疾病，包括虫蚀状皮肤萎缩、眉部瘢痕性红斑以及棘状脱发性毛囊角化病等，它们共同的特征是炎性角化性丘疹，可能导致脱发和瘢痕样改变。虫蚀状皮肤萎缩作为其中的一种，其皮损特点鲜明，且有时可能是某些综合征的皮肤表现，因此在进行诊断和治疗时需考虑患者是否存在系统性疾病。
遗憾的是，针对虫蚀状皮肤萎缩的治疗目前尚无特效方法。虽然一些文献报道了系统使用维A酸可能有助于控制皮损进展，但在本例患者中，这种治疗方法并未取得理想效果，皮损仍在缓慢发展。因此，张力文教授强调，对于此类疾病的治疗，仍需进一步的研究和探索，以寻找更为有效的治疗方法。
病例四
最后，张力文教授深入分析了一名60岁老年男性患者的白甲症状[4]。该患者白甲症状已持续6个月（图9），并伴有多年的高血压和糖尿病病史，在五年前开始肾功能不全，三年前接受透析治疗。面对这一复杂的临床情况，张力文教授提出了针对性的诊断路径。
图9：患者白甲（图源讲者PPT）
经过仔细观察，张力文教授发现患者指甲的近端部分出现了毛玻璃样的白色改变（如图10），与远端尚存的狭窄粉红色区域形成了鲜明对比。然而，在后续的随访中，这一白色区域逐渐演变成了两条平行的白色条带。
图10：近端部分出现了毛玻璃样的白色改变（图源讲者PPT）
张力文教授阐述道，针对白甲现象，通常可以分为真性白甲、表象白甲和假性白甲三种类型（图11）。真性白甲源于甲板本身的异常，如点状白甲、Mees线和遗传性全白甲症；而表象白甲则因甲床异常变化使指甲看似变白，包括Muehrcke线、对半甲（Lindsay's nails）和Terry甲；假性白甲则是由外部因素如异物染色或甲真菌病引起。
图11：三种白甲鉴别（图源讲者PPT）
在此案例中，患者展现出的白甲变化属于表象白甲的一种。张力文教授强调，尽管这种白甲表现在健康人群中也可能出现，但更常见于系统疾病在指甲上的具体反映。考虑到患者长期患有高血压、糖尿病，并伴随肾功能不全和透析治疗，这些表象白甲可能正是其系统性疾病在指甲上的具体体现。
专家简介
张力文 教授
- 张力文，副主任医师，医学硕士，毕业于华中科技大学同济医学院
- 主要从事皮肤影像学和银屑病的基础与临床研究
- 主持完成省市级科研项目4项
- 获得省市级医学科技奖4项，专利1项
- 以第一作者在BMJ、J Travel Med、CMAJ、Travel Med Infect Dis、Med J Aust、Clin Infect Dis、JEADV等SCI杂志及核心期刊发表论文100余篇，单篇最高IF107.7，累计IF＞1200
- BMJ、The Lancet Infectious Diseases、JEADV、Cleve Clin J Med、Clin Exp Dermatol、Eur J Dermatol等期刊审稿人
- 在首届“四川好医生·成都”评选活动中荣获“四川好医生”称号
- 2022年Wiley威立中国开放科学高贡献作者奖
- 四川省预防医学会皮肤性病防治分会委员
- 四川省医学会皮肤性病学专业委员会青年委员
- 四川省老年医学会皮肤病专业委员会委员。
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参考文献：
[1]Zhang L, Wu J. Unusual bruising of the fingers[J]. bmj, 2024, 385.
[2]Zhang LW, Wu J, Chen T, Xu RH. A pink patch on the face of an infant. BMJ. 2023 Nov 23;383:e075505. doi: 10.1136/bmj-2023-075505. PMID: 37996114.
[3]Zhang LW, Wu J, Xu RH, Chen T. Solitary circumscribed alopecia. BMJ. 2024 Feb 22;384:e076986. doi: 10.1136/bmj-2023-076986. PMID: 38387993.
[4]Zhang LW, Wu J, Chen T, Xu RH. Proximally white and distally pink nails. BMJ. 2023 Sep 21;382:e076299. doi: 10.1136/bmj-2023-076299. PMID: 37734754.
本文审核：张力文教授
责任编辑：刘思思
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