全球范围内，甲状腺结节是一种非常普遍的疾病。在大陆成人中，通过超声检查发现的甲状腺结节（直径超过0.5厘米）的患病率高达20.43%。
尽管甲状腺结节的发病率较高，但大多数良性结节并不需要立即采取治疗措施，仅需通过定期的医学随访进行监测。只有少数结节会持续生长，可能会引起局部压迫症状，这时才需要考虑手术治疗。
那么，良性甲状腺结节的“非手术干预措施”都包括哪些呢？
大陆《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南（第二版）》（以下简称中国指南）及美国甲状腺学会（ATA）2015版甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南中有关“良性结节”的诊断均基于细针穿刺（FNA）细胞学良性。
1.动态随访
动态随访时，应关注这些关键指标：
（1）临床症状：大多数甲状腺良性结节的患者通常缺乏自觉症状，仅少数患者可能会经历颈部不适或疼痛，或因结节对周边组织的压迫而产生吞咽异物感或困难、声音嘶哑、憋气甚至呼吸困难等，这些症状的出现及其程度与结节的大小及位置紧密相关。因此，对于大多数良性结节患者而言，是否伴有或新出现相应症状并非随访的主要关注点。
（2）甲状腺超声：在良性结节的随访中，超声因其便捷、经济性和广泛可用性而被视为首选方法。随访时应特别关注结节是否出现具有临床意义的“增大或生长”，具体定义为结节体积（ V=π/6×纵径×横径×头足径）增大50%以上或至少2条径线增加超过20%（且增加超过0.2 cm），或是否出现新发恶性征象如实性低/极低回声（包括囊实性结节的实性部分）、纵横比大于1、形态不规则、微钙化和被膜外侵犯等。同时，还需注意淋巴结的异常超声特征，如微钙化、囊性变、强回声、淋巴结变圆及周边血流等。
（3）血清促甲状腺激素（TSH）：鉴于较高的TSH水平（即使在参考范围内）与结节恶性风险的增加及癌肿分期的晚期相关，应结合其他可能导致甲状腺功能异常的危险因素来决定是否监测TSH水平。
（4）降钙素：由于甲状腺髓样癌发病率低，目前国内外指南对于是否进行血清降钙素检测持既不支持亦不反对的意见。
最佳随访频率？
中国指南建议，应结合超声学特征及细胞学结果来确定随访频率，对于超声学征象或大小不满足FNA适应证的结节，建议每隔6~12个月随访；超声和细胞学均提示低风险的结节可适当延长随访间隔；然而对于细胞学良性而超声表现高度可疑的结节，仍建议在12个月内再次进行FNA检查。
2.消融治疗
哪些良性甲状腺结节建议行消融治疗？
中国指南明确指出消融治疗为结节进行性增大、有压迫症状、影响外观或思想顾虑过重影响正常生活，且不愿意接受手术的甲状腺良性结节患者可选择的治疗方法。2022版中国共识建议可将消融治疗作为放射性碘治疗、抗甲状腺药物以及手术治疗存在禁忌时的备选治疗方案。
甲状腺良性结节消融方式的选择？
基于疗效和不良反应，ETA推荐射频消融和激光消融作为一线治疗，微波消融和高能聚焦超声消融为二线治疗。
知识拓展
需要注意的是，中国指南、ATA共识以及ETA的最新临床实践指南均强调消融治疗前必须经FNA细胞学检查确认为良性结节。
对不同风险分层的结节，上述指南、共识还分别规定了FNA的次数要求。美国放射学会甲状腺影像报告与数据系统（ACR-TIRADS）分类为1~3类或欧洲甲状腺学会成人甲状腺结节超声恶性风险分层指南（EU-TIRADS）分类为2类的结节至少需要1次FNA细胞病理诊断为良性；而ACR-TIRADS 4类或EU-TIRADS 3类及以上的结节则需2次FNA细胞病理诊断为良性后，方可实施消融治疗。
3.TSH抑制治疗
应用左甲状腺素（L-T 4）行TSH抑制治疗以缩小或稳定结节的疗效尚存争议，研究显示TSH抑制治疗仅在缺碘地区有效，而非缺碘地区不确切，且TSH抑制治疗6~18个月只能使结节体积平均缩小5%~15%，停药后可能出现结节再生长。
鉴于大陆绝大部分人群处于碘足量甚至超足量状态，中国指南不推荐对甲状腺功能正常的良性甲状腺结节患者实施TSH抑制治疗。
本文小结
甲状腺结节作为临床常见的内分泌疾病，其治疗策略应根据结节的性质和患者的具体情况综合考量。大多数良性结节，通过定期的随访、主动的监测，以及精准的消融治疗等非手术方法，即可实现有效管理。超声检查凭借其简便性、高成本效益和广泛的可及性，成为监测甲状腺结节的首选手段。此外，消融治疗具有良好的安全性和卫生经济效益。
在制定甲状腺结节的非手术治疗方案时，医生需细致评估治疗的潜在益处与风险，严格掌握治疗的适应症，以避免不必要的医疗干预和资源浪费。通过科学、合理的治疗选择，我们不仅能减轻患者的身体和经济负担，还能提升医疗服务的整体质量和效率。
参考资料
胡晓东,吕朝晖.甲状腺结节的非手术治疗[J]. 中华内科杂志, 2024, 63(6): 544-549. DOI: 10.3760/cma.j.cn112138-20240311-00157.